妊娠期肝内胆汁淤积症临床特点与妊娠结局

欧泞依

重庆市潼南区妇幼保健计划生育服务中心，重庆 402660

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠期的一种并发症，其主要发生于妊娠的中期和晚期，ICP患者可能出现皮肤瘙痒、黄疸、凝血功能障碍症状，它还可能导致胎儿呼吸窘迫，甚至胎儿宫内猝死，严重影响母婴安全，是围产儿预后不良的危害因素，其导致围产期胎儿死亡的具体机制尚未阐明，是一个具有临床意义的问题[1]。它通过多种途径影响来胎盘功能，易导致妊娠期高血压、胎膜早破、早产、胎儿窘迫等问题[2]。该研究回顾性分析了于2016年3月—2017年3月期间在该中心进行分娩的ICP产妇共计180例，并探讨妊娠期肝内胆汁淤积症的临床特点与妊娠结局和相应的防治措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该中心进行分娩的ICP产妇共计180例，同期住院分娩人数共6 923人，ICP发病率为2.6%。以180例ICP产妇为观察组，年龄23～34岁，平均(27.2±3.4)岁;其中为初次妊娠的产妇有95例，有过生育史的产妇有85例;ICP发生在孕中期的有48例(26.7%)，孕晚期132例(73.3%)。随机抽取同期于该院进行分娩的正常产妇180例为对照组。两组产妇的年龄、产次等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 筛选标准

纳入标准：诊断符合《中华妇产科学》中ICP诊断标准。排除标准:①伴有原发性心、肝、肾等疾病;②皮肤瘙痒、出现黄疸的症状而非ICP引发者;③不愿配合该研究者。

1.3 研究方法

回顾性分析ICP产妇和正常产妇的临床资料，比较分析围产期并发症和妊娠结局情况。

1.4 统计方法

采用 SPSS 19.0统计学软件对所得数据进行分析,计数资料用[n（%）]表示，比较采用 χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围产期并发症发生率

观察组产妇的妊娠期高血压、胎膜早破、早产并发症的发生率明显均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表 1。

表1 两组产妇围产期并发症发生情况[n（%）]

2.2 妊娠结局比较

观察组产妇的剖宫产率、羊水污染率、产后出血率、胎儿窘迫发生率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05);两组产妇的新生儿窒息率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 2。

表2 两组产妇妊娠结局比较[n（%）]

3 讨论

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠期的一种并发症，其在中国目前的发病率为1.2%～20%，尤其在上海和重庆的有很高的发生率，约为3%～8.3%，欧洲ICP发病率为0.1%～1.5%，美洲的发病率为8.4%～14.3%。该病主要发生在妊娠中晚期。该病的病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传和环境有关[3]。发病具有明显的地理和种族差异。ICP对母亲和婴儿都有影响。ICP母体吸收维生素K降低，凝血异常，出血后容易产生，可能与糖、脂代谢异常有关；胆汁酸的毒性作用可能导致胎膜早破、胎儿宫内窘迫、早产、羊水污染等症状[4]。

在妊娠中期和晚期，ICP患者可能出现皮肤瘙痒、黄疸、凝血功能障碍症状，它还可能导致胎儿呼吸窘迫，甚至胎儿宫内猝死，严重影响母婴安全，是围产儿预后不良的最大危害，是一个具有临床意义的问题[5]。然而，大量的临床数据证实妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇在分娩后2～3周内能够迅速、自发地缓解。然而，此病复发率高，民族地域差异明显，仍可用于孕妇和胎儿。造成一定的影响。相关资料表明[6]，该病的发生可显著增加围产儿死亡率。围生儿结局与胆汁酸水平密切相关。国内外许多研究报道，当孕妇TBA超过45 μmol/L时，胎儿的预后较差。部分研究表明，ICP的发生可能与雌激素及其代谢产物在肝脏中的过度敏感性和异常反应密切相关，而雌激素在妊娠期间显著增加。胆汁酸屏障，导致肝功能异常，使胆汁盐的摄入和排泄受到影响，引起肝内胆汁淤积，导致妊娠期肝内胆汁淤积。此外，大多数学者认为ICP与遗传、环境、免疫等多种因素有关。以往的研究表明[7]，母亲或姐妹中ICP孕妇更有可能患有ICP，并且导致ICP的发生可能还与母婴免疫平衡的丧失有关。ICP产妇TBA水平比正常产妇高，TBA可刺激皮肤神经末梢而导致皮肤瘙痒，且该症状出现越早表示肝功能损害越明显，预后越差。相关文献表明[8]，血清胆汁酸升高不仅可以刺激皮肤瘙痒，还会刺激子宫平滑肌的收缩从而导致早产，早产则会增加新生儿患病率，具体机制可能是血清胆汁酸和催产素、前列腺素和多种激素的相互作用导致孕妇对催产素的子宫纤维敏感性增加。国外一些学者发现胆汁酸能引起胎儿固醇代谢紊乱，降低16α-羟化酶活性，导致脱氢表雄酮的积累，大量脱氢表雄酮可以通过胎盘转化为E2，诱导早产[9]。

ICP导致围产期胎儿死亡的具体机制尚未阐明。一些学者认为[10]，ICP患者的胆汁酸可能沉在胎盘表面，导致绒毛狭窄、血管痉挛、胎盘血供不足，从而使胎盘功能减弱。胆汁酸对胎儿心肌细胞有一定的毒性作用，进而导致胎儿心功能不全，导致猝死，它还可以通过某些渠道进入到胎儿内，造成供氧不足，导致胎儿死亡。

该研究中观察组产妇的妊娠期高血压发生率为18.89%，对照组为7.22%；观察组胎膜早破的发生率为13.89%，对照组为6.11%；早产并发症发生率为10.00%，对照组为2.78%。观察组产妇的妊娠期高血压、胎膜早破、早产并发症的发生率明显均高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.32、6.45、13.24，P＜0.05)。 朱海燕等[10]研究中，ICP产妇高血压发生率为21.32%，胎膜早破的发生率为15.72%，早产并发症发生率为13.98%，均明显高于对照组的4.76%，8.92%，4.23%，均与该研究的结果相似，说明ICP组妊娠高血压发生率高于正常妊娠妇女[11]，这可能与ICP患者NO代谢产物的显著减少和层粘连蛋白的显著增加有关。二者均是血管内皮细胞受损的相关因子。这些损害与妊娠高血压疾病的病理改变是相同的。胎儿宫内缺氧导致剖宫产终止妊娠也是早产的重要因素。因此，介入性早产是目前尚存在争议的治疗方法，需要进一步研究。ICP母亲胎膜早破的发生率高于正常产妇，ICP妇女胎膜早破的原因可能是维生素E缺乏、体内有害过氧化物增加和胆汁酸诱导的细胞凋亡，还有基质金属蛋白酶和抑制剂的失衡[11]。

在该研究观察的妊娠结局上，观察组产妇的剖宫产率为85.56%，羊水污染率为40.56%、产后出血率为9.44%、胎儿窘迫发生率为13.89%，相对应的对照组的分别为37.22%、12.22%、3.33%、5.56%，观察组产妇的剖宫产率、羊水污染率、产后出血率、胎儿窘迫发生率均明显高于对照组，差异均有统计学意义(χ2=55.32、21.23、3.98、4.52，P＜0.05)；观察组的新生儿窒息率7.22%与对照组的6.11%相近，差异无统计学意义(χ2=1.32，P＞0.05)。 张东升[11]的研究与该研究结果一致，其ICP产妇的剖宫产率为92.35%、羊水污染率为34.25%、产后出血率45.98%、胎儿窘迫发生率为37.25%，均明显高于正常产妇，新生儿窒息率两组相似，无显著性差异。说明ICP产妇的妊娠结局较正常产妇差。由于胆汁酸能给通过胎盘，发挥细胞毒作用破坏线粒体膜并产生氧自由基，可引起呼吸窘迫，可引起胎儿呼吸窘迫症，增加剖宫产率。胆汁酸是胎粪的主要成分之一，可刺激胎儿蠕动并污染羊水。受高浓度胆汁的影响，缺氧进一步加重，相应增加了新生儿窒息的发生率。此外，胆汁酸对胎儿的胃肠动力有一定的刺激作用，可以加速胎儿排便，从而增加羊水的污染，导致胎儿预后不良。随着血清胆红素水平的升高，羊水污染率呈上升趋势[11]。

综上所述，ICP的危险性高，临床上应定时监测ICP产妇的TBA水平，及时进行科学合理的防治，才能改善其不良预后，改善妊娠结局。