脑卒中吞咽障碍患者的康复护理

杨静月

（鞍山市长大医院神经内科2病房，辽宁 鞍山 114001）

临床医疗中，脑卒中患者的主要症状就是吞咽困难，在脑卒中患者中占45%[1]，其中在发病半年后吞咽功能仍旧不能恢复的患者占50%，致使患者出现语言障碍、吞咽困难、饮水呛咳、营养不良、脱水等，严重时可造成吸入性的肺炎乃至死亡。通常情况下，对于吞咽困难、意识障碍的脑卒患者在发病3～4 d后实施鼻饲饮食，鼻饲进食方法短期使用可提供患者必须的营养，一般不超过2～3周，时间过长易发生吞咽肌群废用性萎缩及鼻咽糜烂[2]。据文献报道，约75%的脑卒中吞咽障碍患者长期鼻饲发生了吸入性肺炎[3]。自2015年以来本院新建的康复病房针对脑卒中伴吞咽障碍患者进行了系统的康复护理干预，降低了患者肺部感染发生率，取得了显著的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2015年1月至2016年12月在本院住院的脑卒中伴吞咽障碍患者73例，做为康复护理干预组（B组），收集2015年以前住院的脑卒中伴有吞咽障碍患者55例做为鼻饲组（A组）。两组患者的诊断与全国第四届的脑血管学术会议上制定诊断的标准相符合[4]。由CT/MRI头颅检测可知，其中A组神志清50例，嗜睡状态5例，平均年龄（67.6±12.9）岁。B组神志清69例，嗜睡状态4例，平均年龄（65.3±14.8）岁。入院前两组患者均无肺内感染。两组患者在性别，年龄，病变性质和程度及神经内科治疗上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A组：在常规护理基础上按照基础护理操作规范给鼻饲饮食。置管时间1～69 d，胃管每月更换1次[5]。 每日2次口腔护理，每2 h翻身，叩背1次。

1.2.2 B组：采用常规护理基础上增加喂食指导和吞咽障碍的康复护理，由康发师给予系统的康复训练。

1.2.3 康复训练方法

1.2.3.1 间接方法：①口阶段障碍者：出现口唇闭合力弱者，可进行口唇的被动活动。康复师戴手套后将手伸进患者颊齿之间，进行面部由上至下的以口角为中心辐射状的被动按摩，并进行上唇向下拉、下唇向上拉和口角向外侧、上、下牵拉的被动运动。唇的主动活动包括撅嘴、微笑、缩唇、吹哨、吹泡泡等各种动作。同时可以进行感觉刺激，如冷刺激、触觉刺激唇周及面颊部，有利于瘫痪肌肉的功能恢复。②咽阶段障碍者：行空气或唾液咽下训练、呼吸训练、咳嗽训练等。也可使用冰刺激软腭、咽弓、扁桃体脚，这一方法包括利用冷勺柄进行前咽弓触及，提高吞咽反射区域的敏感性，使吞咽反射得到有效强化。通过反复训练增加吞咽反射的易发性，增强吞咽能力。同时还可以通过其他方法得到强化训练，比如自主气道的保护，又称声门的上吞咽，需要患者实施吞咽前及吞咽中屏住呼吸，并将真声带关闭。屏气发声：用两手用力地推墙并发声，或者采取坐位方式，先吸气然后屏住呼吸，此时固定胸廓，禁闭声门后瞬间呼气发声，大开声门，该运动方式可使声门闭锁功能得到训练，增强软腭肌肉能力，同时对咽部残留食物的去除非常有利。③食管阶段障碍者：该类型临床上较为少见，主要由于脑血管后导致食管上括约肌功能障碍引起，以痉挛为常见。可通过Mendesohn法促使痉挛症状减轻。主要程序为吞咽过程中自主将喉部前置及上举运动，环咽肌的打开程度得到增强，可在上升咽头的同时用手托住喉头来加强该动作。另外，还可以应用促进吞咽反射促进的方法进行吞咽肌群感觉恢复刺激，促使吞咽反射的发生，其方法为手指顺着甲状软骨至下颌，对该位置的皮肤进行上下摩擦。

1.2.3.2 直接法：①体位：如果患者体位为仰卧姿势，应将其躯体抬高30°，使其头颈前屈，用枕头将偏瘫的侧肩部垫起来，使因鼻腔逆流及误吸而引发的危险减少；如果患者为坐立方式，应使其躯干向前倾，稍微弯曲颈部，增强舌骨肌的张力，上抬喉部，产生吞咽反射，食物顺利进入食管内，有效防止误吸现象发生。②冷刺激：吞咽之前应当用冷勺柄对前弓咽进行触碰，或者用冰冻棉棒蘸水，对前后颚弓、咽喉壁、软腭以及舌头后部进行长时间地轻轻触碰刺激。增强吞咽反射区域的敏感度，使吞咽反射得到强化，然后进行空咽运动。③食团入口的位置、性质以及进食的环境：进餐前应当有30分钟的休息时间，为进食做好准备。进食环境应当明亮、舒适、安静。所选择的食物患者应当容易吞咽，将食物作成糊状或者冻状，不容易松散，在咽部和食管部位不残留在黏膜上。

1.3 判定标准：以洼田饮水的试验为依据[6]。使患者按照习惯喝温水30 mL，以饮水的结果为依据实施分级。Ⅰ级：能不呛地一次饮下30 mL温水。Ⅱ级：能够两次饮下，没有呛咳现象。Ⅲ级：一次饮下，出现呛咳现象。 Ⅳ级：饮下次数高于两次，出现呛咳现象。Ⅴ级：多次出现呛咳现象，并且难以将水全部咽下。

2 结 果

两组患者在发生吞咽障碍3 d后肺内感染发生率的比较见表1。

表1 2组患者肺部感染发生率的比较

3 讨 论

3.1 判断吞咽障碍是康复护理的前提：正常的吞咽过程分为口腔期、咽食期及食管期。不同阶段出现功能障碍可导致不同程度的吞咽困难。口腔期阶段表现异常的患者，舌头无感觉、面部或者唇部肌肉功能障碍和舌肌瘫痪，造成唾液聚集、构音障碍、流涎；舌前的2/3出现运动异常现象，导致食物塑形、抬高、推进障碍，因舌头来回做着无效运动造成吞咽出现困难。在咽食阶段出现异常的患者，软腭不能上提或者咽上部括约肌的收缩能力不强、麻痹等导致咽部滞留食物；减弱舌后力量；咽肌运动出现紊乱或者咽部感觉出现异常等。食管阶段功能障碍者表现为吞咽时喉部关闭欠佳、食管的上括约肌舒张能力不好或者咽推进力与舒张无协调性等。

3.2 选择康复方法是康复护理的关键：①直接方法：即直接通过进食加强吞咽功能训练。适用于可少量进食或呛咳不明显的患者。一旦发现呛咳明显，应尽量拍背防止误吸。②间接方法：即间接咽下训练。适用于吞咽困难明显，误吸风险大的患者。③代偿方法：在吞咽时所采取的吞咽方法和姿势，使通过食物的通道发生改变，增加吞咽的安全性。

3.3 康复护理过程中心理护理的贯通：康复训练中，患者的主动意识尤为重要。多数患有脑卒中吞咽障碍的患者伴随着语言障碍、肢体瘫痪、情绪抑郁、易怒烦躁等症状，所以需要对患者进行适当地心理疏导，使患者自主吞咽训练的思想意识提高。