经皮脊柱内镜椎间盘摘除术与椎间盘镜术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较*

薛 旭 赵继荣 陈祁青 赵 宁 赵生鑫 马 同 王国慧 郭培尧

（1甘肃中医药大学中医临床学院，兰州730030；2甘肃省中医院脊柱骨科，兰州730050）

腰椎间盘突出症 (lumbar disc herniation, LDH)是骨科临床上的常见病、多发病，是由于各种原因引起椎间盘纤维环破裂，髓核组织突出到椎管或椎间孔内压迫神经根、马尾神经而引起腰腿疼痛或膀胱及直肠功能障碍，可出现腰痛伴有根性坐骨神经痛，下肢感觉、运动功能减退或大、小便功能障碍等症状[1]。近年来随着脊柱微创外科的迅速发展，多种微创治疗手段纷纷涌现，1997年Yeung等[2]研制了穿刺经Kambin安全区域进入椎间盘的YESS(yeung endoscopic spine system) 技术，2002年Hoogland[3]等在此技术基础上提出了经椎间孔进入椎管内进行直接神经根松解和减压的TESSYS (transforaminal endoscopic spine system)技术，随后Ruetten等[4]提出经椎板间入路椎间盘切除术，真正意义上实现了经皮脊柱内镜椎间盘摘除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)。文献报道，孙金子[5]等对47例经保守治疗无效的单节段腰椎间盘突出症病人应用PELD技术完成手术并进行1年随访，按照MacNab标准评定，术后6月、12月优良率分别为93.61%和95.74%，指出PELD技术具有创伤小、手术时间短、适应证广泛、并发症少、安全性高等优势。椎间盘镜技术 (Microendoscopic discectomy,MED) 我国首先于1997年引入并开始使用，该系统作为脊柱外科微创手术的新概念，将传统开放手术和内镜微创技术融为一体，使得微创手术更加安全有效。初同伟等[6]对458例MED术病人进行随访并对其疗效分析，按Nakai分级评估，其优良率高达93.2%，指出 MED术治疗腰椎间盘突出症是一种安全有效的方法。熊英辉等[7]长期随访研究指出MED手术治疗腰椎间盘突出症疗效显著，中远期优良率较高。国外学者[8,9]对经皮脊柱内镜椎间盘摘除术和椎间盘镜术进行回顾性对照研究，两者均取得满意疗效。本研究旨在进一步探究以上两种手术方式治疗腰椎间盘突出症的有效性，以期找到更加优化的手术治疗方案，为LDH的临床治疗提供参考依据和理论指导。

方 法

1.一般资料

本研究选取2014年6月至2016年6月就诊于甘肃省中医院脊柱骨科以单节段椎间盘病变收治的LDH病人72例，按照随机数字表法平均分为PELD组和MED组，PELD组：36例，其中男17例，女19例；年龄25～68岁，平均年龄(52.43±12.61)岁；病程3月～4.5年，平均病程(24.23±8.26)月；L4-L5突出者22例，L5-S1突出者14例。MED组：36例，其中男20例，女16例；年龄24～67岁，平均年龄(53.02±12.90)岁；病程2月～4年，平均病程(24.37±7.99)月；L4-L5突出者21例，L5-S1突出者15例。所有纳入研究的病人均由同一人完成手术。所有随访病人签署知情同意书，随访通过医院伦理委员会批准。两组病人在年龄、性别、病程等一般临床资料比较差异无统计学意义(P＞ 0.05，见表1)。

纳入标准：①所有病人术前均行腰椎X线、计算机断层扫描 (computed tomography, CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI) 检查，确诊为腰椎间盘突出症者；②病人有腰部及（双侧或单侧）下肢不同程度疼痛，股神经拉伸试验或直腿抬高试验呈阳性，受累神经根的临床症状、体征与影像学检查相符合；③经连续正规保守治疗3个月无效或症状加重者。

排除标准：①腰椎其他疾患如严重腰椎管狭窄、腰椎滑脱、椎间盘钙化、脊柱内肿瘤、腰椎感染性疾病等；②病人依从性差，如心脏、肝、肺、肾、脑等器官功能障碍，不能承受手术及麻醉风险；③病变节段椎间孔先天性狭窄。

表1 两组病人基本资料比较

2.手术方法

（1）PELD组：①L4-L5椎间孔入路：病人取俯卧位，C形臂X线机透视下定位病变椎间隙并作体表标记，L4-L5棘突间隙经髂棘上缘旁开约14 cm为穿刺点。术区常规消毒，铺无菌巾单。0.5%利多卡因1 ml局部浸润麻醉后经穿刺点向L4-L5椎间孔方向进行穿刺，正位透视见穿刺针前段位于L4-L5椎间隙平面，侧位透视见穿刺针位于L5上关节突尖部表明穿刺成功，置入导丝，切开皮肤约8 mm，顺导丝旋入1～4级逐级软组织套管、工作通道，连接椎间孔镜，调试影像系统，置入内镜，持续生理盐水冲洗，术野镜下双击射频电凝止血，清除黄韧带及软组织，暴露硬膜囊和神经根，剥离粘连，髓核钳摘除突出物，再次探查硬膜囊无受压、神经根松解理想后行纤维环成形，退出工作通道，切口皮下罗哌卡因2 ml注射，缝合切口，无菌包扎。②L5-S1椎板间入路：L5-S1属低位腰椎间盘突出，髂嵴过高造成穿刺困难及手术器械位置不理想，故采用经椎板间隙入路[10]，静吸复合全麻成功后，病人取俯卧位，C形臂X线机透视下定位L5-S1间隙并作体表标志，以L5-S1间隙旁开0.5 cm处为穿刺点，术区消毒，铺无菌巾。穿刺点切开皮肤约8 mm，经切口向L5-S1椎板间方向置入软组织扩张管，透视扩张管尖端位于L5-S1椎板间表明穿刺成功，依次旋入工作通道，调试影像系统，置入内镜，持续生理盐水冲洗，镜下旋转工作通道至黄韧带表面，向外侧、尾侧咬除L5-S1椎板间黄韧带及椎板以扩大视野及侧隐窝，显露神经根、硬脊膜，神经钩分离硬脊膜和硬膜外粘连，工作通道向椎管内置入，L5神经根及硬脊膜保护于通道内侧，摘除突出髓核组织，向L5椎体后下缘、对侧、头尾侧探查有无髓核残留，神经根松解理想后行纤维环成形，镜下观察无活动性出血，神经根周围1 ml甲强龙注射，退出内镜、工作通道，切口皮下罗哌卡因2 ml注射，缝合，包扎。检查病人双下肢活动情况。

（2）MED组：病人取俯卧位，术区消毒铺无菌巾单，2.0定位针固定于相应病变椎间隙，C形臂X线机下透视定位无误后，以定位针为中心纵行切开皮肤约18 mm，逐级置入扩张套管，安置工作通道，安装自由臂、蛇形管并固定，环钻清除通道内软组织，双击电凝止血，安装镜头、连接光源及成像导线，开启主机显示屏，镜下咬除相应病变阶段椎板上下缘骨质，切除肥厚黄韧带和增生内聚的关节突，显露椎管内硬脊膜及神经根，松解粘连的神经根并用神经拉钩牵开保护，尖刀切开后纵韧带和纤维环，髓核钳摘除突出的髓核并经纤维环破口探查是否有残留。若椎管或神经根管狭窄者，可潜式减压进一步扩大侧隐窝和神经根管。持续生理盐水冲洗、观察镜下无活动性出血后，取出工作通道，缝合包扎切口，术毕。所有病人术后给予抗生素、脱水剂、神经营养药静滴治疗，每天1次，持续3天。术后5～7日内绝对卧床休息，1周后可佩戴腰围下地进行简单活动。所有病人术后复查腰椎CT和MRI，定期门诊随访，6个月内避免弯腰负重。

3.疗效评价

分别记录两组病人手术时间、术中出血量、切口长度、卧床时间、住院时间、并发症等围手术期参数及术前、术后相关指标，采用视觉疼痛模拟评分 (visual analogue scale, VAS)[11]、Oswestry功能障碍指数评定 (oswestrydisability index, ODI)[12]并按MacNab疗效[13]评价术后疗效。

4.统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示并采用两独立样本t检验，计数资料以率 (%) 表示并采用X2检验，组内术前与术后不同时间点比较采用Dunnett-t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人围术期参数比较：手术时间、卧床时间和住院时间比较差异无统计学意义；术中出血量、切口长度比较，PELD组优于MED组 (P＜ 0.05)；PELD组的并发症高于MED组（P＜ 0.05，见表2）。

表2 两组病人围手术期参数比较(n = 36,±SD)

表2 两组病人围手术期参数比较(n = 36,±SD)

*P ＜ 0.05，与 PELD 组相比

并发症例(%)PELD 78.7±13.4 50.6±18.3 0.8±0.2 1.04±0.91 5.22±1.13 8.3 (3/36)MED 76.6±15.5 100.7±46.5* 1.7±0.6* 1.01±0.95 5.14±1.46 2.8 (1/36)*t值 0.676 5.325 5.854 5.854 0.299 5.621 P值 0.324 0.024 0.020 0.781 0.960 0.022组别 手术时间(min)术中出血量(ml)切口长度(cm)卧床时间(d)住院时间(d)

2.两组病人术前、术后VAS评分组间比较，差异无统计学意义；两组病人术后1周、1月、6月和12月VAS评分较术前比较明显降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表3）。

表3 两组病人VAS疼痛评分比较(±SD)

表3 两组病人VAS疼痛评分比较(±SD)

*P ＜ 0.05，与术前相比

术后1周 1月 6月 12月PELD 4.5±1.1 2.6±0.7* 2.0±0.3* 1.3±0.4* 0.2±0.1*MED 4.6±1.2 2.5±0.8* 2.1±0.2* 1.5±0.5* 0.2±0.1*t值 0.386 0.453 0.479 0.541 0.006 P值 0.645 0.582 0.510 0.461 0.948组别 术前

3.两组病人术前、术后ODI评分组间比较，差异无统计学意义；两组病人术后1周、1月、6月和12月ODI评分较术前比较明显降低，差异显著（P＜ 0.05，见表4）。

表4 两组病人ODI指数评分比较(±SD)

表4 两组病人ODI指数评分比较(±SD)

*P ＜ 0.05，与术前相比

术后1周 1月 6月 12月PELD 30.8±7.4 20.4±5.5* 11.6±3.8* 5.5±1.4* 1.3±0.4*MED 31.6±7.5 21.3±5.2* 13.7±4.3* 5.7±1.6* 1.2±0.3*t值 0.218 0.326 0.767 0.412 0.257 P值 0.825 0.543 0.325 0.635 0.764组别 术前

4.采用MacNab疗效评价术后疗效，PELD组病人中优17例，良15例，优良率88.9%，MED组病人中优18例，良15例，优良率91.7%，两组病人优良率差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表5）。

表5 两组病人MacNab疗效比较

5.并发症的处理

本研究PELD组中，有2例病人术后出现L5神经根支配区麻木、疼痛、烧灼感，可能与术中神经根松解牵拉和局部炎性渗出刺激有关，给予营养神经药、脱水剂治疗1周后症状消失；1例病人出现椎间隙感染，术后腰部疼痛，夜间重，白天轻，体位变化时症状明显，可能与术中观看人员过多、C形臂X线机透视污染术区等因素有关，静脉给予抗生素4周后，病人不适症状消失，复查CRP降至正常，改为口服给药继续治疗2个月。MED组中，有1例病人硬膜粘连较重，术中分离时导致硬膜囊细小撕裂，明胶海绵填充止血，去枕平卧位4天，余无特殊不适。

讨 论

腰椎间盘突出症是腰腿疼痛的主要因素之一，手术治疗效果已得到公认，传统开放手术虽疗效确切，但随之而来的并发症不容忽视。Wilson[14]等报道LDH病人趋于年轻化，因此，迫切需要探索出一种科学合理的LDH治疗方案。进入21世纪以来，微创理念深入人心，脊柱外科的发展也将以微创为主流。经皮脊柱内镜椎间盘摘除术治疗LDH，其优点在于PELD术可以咬除上关节突前下缘骨质，扩大椎间孔镜的工作通道，允许内镜直视下摘除中央型、旁中央型、旁侧型椎间盘突出，同时还可以有效探查侧隐窝、硬脊膜外间隙、椎间孔出口神经根和椎管内行走的神经[15,16]；PELD术采用局部浸润麻醉方式，病人保持清醒状态，医患交流主动性增强，有效降低神经根损伤发生率，提高手术安全性。无论是椎间孔入路还是椎板间入路，部分咬除椎板和关节突关节，不剥离椎旁肌及棘间韧带，不破坏脊柱的生物力学稳定[17]，减少了由于术后出血、粘连以及瘫痕形成等引起的临床症状。本研究中PELD组的手术切口长度、术中出血量较MED组减少，差异有统计学意义(P＜ 0.05)，这与PELD技术所采用冲洗液液压的压迫起到止血及澄清视野的作用有关；除此之外，双极射频电凝在术中不仅达到止血效果，可修复、关闭纤维环破裂口，大大降低术后神经根周围的炎症和髓核组织再次突出的可能，为病人术后愈合提供有力的空间环境。然而多项研究表明，PELD技术应用中减压不彻底、椎间隙感染、硬膜外血肿、术后综合征等并发症屡见不鲜[18]，频繁的射线透视增加了医患双方的危害，也成为不可忽视的问题，远期疗效尚不明确，还需进一步研究。

自从1997年，Foley和Smit首次将MED应用于腰椎间盘突出症的治疗，已在临床中得到长足发展，受到广大病人认同。MED术实质是传统后路椎板间隙开窗技术的微创化和内镜化。ElSA[19]等认为MED术的应用范围已从腰椎间盘突出症扩展到腰椎间盘突出症合并局限性椎管狭窄，如黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄等，椎间盘源性腰痛、关节突过度增生、复杂的腰椎管狭窄症及椎板明显增厚、腰椎不稳等治疗领域；另外MED技术的安全性高，镜下放大60倍，手术视野清晰，可清晰分辨镜下组织，避免神经根损伤；MED组的并发症较PELD组显著减少，差异有统计学意义(P＜ 0.05)，这可能与MED术中手术视野清晰，避免神经根松解时过度牵拉和局部炎性渗出刺激有关；MED术手术入路经导针逐级扩张进入，钝性排开分离肌肉，不破坏肌肉的附着点，保证了肌纤维的相对完整性，肌肉无需剥离而只是钝性排开故损伤轻、愈合快，减少了术后腰痛的发生；术中根据情况，仅咬除上位椎板下缘和关节突关节内缘少量骨质，不会造成脊柱局部结构失稳，最大限度保留椎板间的骨桥以阻挡术后硬膜囊粘连、椎管外水肿、瘢痕粘连[20,21]，本研究中PELD组与MED组两组间术后VAS评分、ODI评分差异均无统计学意义(P＞ 0.05)，而且两组病人术后VAS评分和ODI评分分别与术前均有明显改善(P＜ 0.05)，MacNab疗效评价术后12个月疗效，PELD组与MED组的优良率分别为88.9%和91.7%，差异无统计学意义(P＞ 0.05)，表明两组均能取得良好的手术效果且中远期疗效相似。另一方面该技术要求术者具备精细操作的潜质和丰富的三维空间想象能力，学习曲线陡峭。加之手术视野小、操作空间有限，一旦操作不慎，造成脊髓及神经损伤、术中大出血等灾难性后果，给临床医生带来考验。

有学者提出现有的PELD术会取代MED术，然而脊柱微创外科是多种微创治疗手段聚合在一起形成的大家庭，每个成员都有其独特的优势，每项技术都有其最佳的适应证，我们应该灵活运用各种微创技术，选择个体化诊疗方案，更好地服务于广大病人。综上所述，PELD术和MED术治疗腰椎间盘突出症均具有良好的效果，表现出强大的生命力和广阔的应用前景。