高血压患者摄盐量与早期肾损害及颈动脉硬化的关系

孙蔚雯，商丽华，王晶，张晗

（北京市北京华信医院心脏中心，北京 100016）

大量流行病学及实验研究显示，高盐饮食与血压升高相关。并有动物实验及临床研究表明，过量摄盐可不依赖血压升高引起动脉损伤，导致心、肾、脑等血管疾病的发生［1-2］。每日钠的摄入与排出量是大致相等的。由于摄盐量难以精确计算，24小时尿钠已被用于推算盐摄入量，并被证明是精确可靠的。本试验通过测定高血压患者24小时尿钠水平、血压、尿微量白蛋白及颈动脉硬化水平，分析每日钠盐摄入量与血压，早期肾损伤及颈动脉硬化的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取病例为2017年10月～2018年5月在北京华信医院心脏中心二病区住院的原发性高血压患者168例,其中男82例,女86例,年龄38～84岁,平均年龄（65±11）岁。纳入标准：符合高血压病诊断标准，依据2010年《中国高血压防治指南》的定义［3］，或者目前正在使用降压药物的患者既往有明确高血压病史。排除标准：①患有继发性高血压；②严重心脑血管病变，如心梗、急性脑梗死、恶性心律失常、急性心衰等；③肾脏疾病:eGFR＜60 ml/min,24 h尿微量白蛋白＞300 mg，急性肾炎、肾病综合症等患者。④其他：糖尿病、创伤、手术、胃肠道疾病，限制饮食，近一周使用利尿剂、肿瘤恶液质患者。

1.2 研究分组 《中国高血压防治指南2010》建议每日盐摄入量不超过6 g［3］,在INTERMAP研究的结果中显示中国北方人群每日盐摄入量＞12 g。根据公式：每日摄盐量（g）=10/9×24 h尿钠排泄量（mmol/24 h）×58.5/1 000［4］,6 g盐摄入量相当于尿钠92.3 mmol/24 h，12 g盐摄入量相当于尿钠184.6 mmol/24 h,按照此标准，把患者依据24 h尿钠水平分为：A组（尿钠≤92.3 mmol/24 h），B组（92.3 mmol/24 h＜尿钠＜184.6 mmol/24 h）和C组（尿钠≥184.6 mmol/24 h）。

1.3 标本留取 患者入院后第二日早8时至次日早8时尿标本留存，混合均匀后留取标本，并记录24小时尿量，送本院检验科检测24小时尿钠及尿微量白蛋白。

1.4 检测方法 24小时尿钠采用间接离子选择电极法，尿微量白蛋白采用免疫比浊法，均采用罗氏COBAS6000 C501自动生化分析仪进行检测。颈动脉多普勒超声采用GE Logic E9超声机进行检查。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以“”表示，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同摄盐组血压的比较 根据尿钠水平，3组患者随24小时尿钠水平增高，收缩压及舒张压均增高。A组和B组比较差异无统计学意义，A组和C组比较差异有统计学意义（P＜0.05)，见表1。

表1 不同摄盐组血压的比较Table 1 Comparison of blood pressure in different salt intake groups

2.2 不同24小时尿钠组尿微量白蛋白的比较 根据24小时尿钠分组，3组患者尿微量白蛋白随24小时尿钠升高，A组和B组间比较差异无统计学意义；C组和A组、B组相比，尿微量白蛋白水平均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同24小时尿钠组尿微量白蛋白的比较Table 2 Comparison of urine microalbuminuria in different 24 hours urine sodium groups

2.3 颈动脉病变与24小时尿钠的关系 根据颈动脉彩超分为1组颈动脉完全正常、2组颈动脉硬化及轻度狭窄（＜50%）、3组重度狭窄及闭塞（＞50%），3组24小时尿钠水平比较差异无统计学意义，见表3。

3 讨论

人体的血压水平是由遗传因素与环境因素共同决定的，大量研究已证实高盐饮食与血压水平呈明显的正相关性。我国的饮食习惯决定了大多数人群摄盐高于建议量。2010年发布的《中国高血压防治指南》建议每日摄盐量小于6 g［5］。世界卫生组织公布的每日摄盐量应小于5 g［6］。本试验中，北京市168位患者的平均24小时尿钠水平为143.48 mmol，由公式得到平均摄盐量为9.33 g，明显高于指南建议量。

表3 颈动脉病变与24小时尿钠的关系Table 3 The relationship between carotid artery disease and 24 hour urine sodium

高盐饮食引起血压升高的机制目前尚不完全清楚，目前研究提示可能为：①高盐抑制机体组织细胞膜 Na+-K+-ATP酶活性,导致细胞内Na+、Ca2+钙浓度增加，使血管平滑肌或心肌收缩加强,导致血压升高。②钠促进肾素血管紧张素系统激活。③高钠造成的水钠潴留，体液量增加，导致血压升高。④高盐饮食导致血浆一氧化氮水平明显减低，内皮素水平显著增高，提示存在内皮功能受损及血管舒张功能减退，从而促进高血压的发生[7]。

尿微量白蛋白作为一个评价早期肾损害的敏感可靠的评价指标，在高血压肾损害的早期诊断和治疗中都具有非常重要的意义［8］。作为一种小分子蛋白，正常情况下只有极少量透过肾小球基底膜，有95%在近曲小管被重吸收。高血压患者尿微量白蛋白增加是由于肾小球毛细血管压力增高，肾小球滤过膜通透性增加及肾小管重吸收减少所致。本研究显示，尿微量白蛋白随24小时尿钠升高而增高，表明摄盐量增高会加重早期肾损害。Yilmaz R等入选了224原发性高血压患者，研究发现尿微量白蛋白与24小时尿钠水平呈正相关，且独立于血压的作用［9］。高钠造成尿微量白蛋白的原因尚未完全阐明，可能与高钠造成的内皮功能受损，肾间质纤维化及肾小管胶原沉积等有关。此外，高钠造成的水钠潴留作用，使肾小球灌注压增高，造成从肾小球基底膜滤过的微量白蛋白增多［10］。

本试验中，3组不同颈动脉情况的患者，摄盐量比较差异无统计学意义。国内尚无大规模研究表明高盐摄入与颈动脉硬化存在直接关系。在Brugulat等的研究中，对盐敏感高血压患者进行盐负荷试验后，发现前臂血管对乙酰胆碱的舒张反应较盐负荷前明显减弱[11]。Frisbee等的动物研究表明，短期的盐负荷可以使动脉的舒张功能受损，长期可导致动脉硬化，独立于血压的作用［12］。国外多项研究均表明，高盐饮食可导致大动脉硬化改变；限盐可减轻大动脉硬化程度。本实验关于摄盐量与颈动脉硬化的关系，尚需扩大样本量，进一步观察。

本研究反映高摄盐量与血压升高及早期肾损害相关。限盐是高血压非药物治疗的重要组成部分，应在医疗工作中提醒患者注意饮食习惯的改善，以减少高血压并发症，改善预后。