宫腔粘连的超声诊断价值

肖影，吴晓娟，任玉洁

（江苏省常州市武进人民医院超声科，江苏 常州 213164）

近年来，随着人工流产及其他原因行刮宫术人数的增多，导致子宫腔粘连的发生率逐年上升，现已成为妇科较为常见的疾病之一，严重影响女性的健康。本文主要收集2015年1月～2017年3月期间来本院经阴道超声检查提示有宫腔粘连40例患者，与宫腔镜诊断对比分析，旨在探讨经阴道超声检查诊断宫腔粘连的准确性及临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2017年3月期间因腹痛、月经不调、痛经、闭经及不孕等原因来本院妇科就诊的40例患者，既往均有宫腔手术史。经阴道超声检查提示有不同程度宫腔粘连，年龄20～48岁，平均年龄（33±1）岁。本组40例患者中，经宫腔镜检查证实宫腔粘连35例，其中轻度粘连13例，中度粘连16例，重度粘连5例，单纯宫颈粘连1例。

1.2 仪器与方法 采用GE-E8、E9、迈瑞DC-7等彩色超声诊断仪，探头频率为5.0～9.0 MHz，让患者排空尿液，取膀胱截石位，探头顶端涂耦合剂并套避孕套，缓缓置入阴道内，行常规阴道超声检查，除了观察子宫位置、大小形态外，主要观察子宫内膜情况，包括内膜厚度、回声、与肌层的交界线有无、内膜基底层是否规整、平滑，内膜线是否清晰连续及宫腔内有无占位性病变，并应用彩色多普勒观察血流情况。必要时根据诊断需要，详细询问病史，在月经周期的不同阶段进行多次检查，观察内膜情况。最后留图，存档。

超声诊断宫腔粘连标准，根据其范围可分为轻度（＜1/4宫腔）、中度（1/4～1/2宫腔）及重度（＞1/2宫腔），根据超声二维声像图表现又可分为四型，Ⅰ型：宫腔内膜显示清晰，内膜线部分不连续，于不连续区可见不规则低回声区或低回声带。与子宫肌壁相连，范围小于宫腔长径的1/2；Ⅱ型：即宫腔轻度分离，宫腔分离区可见稍高回声一般呈带状，且与宫腔前后壁相连；Ⅲ型：宫腔内膜厚度较薄，小于0.2 cm，与周围肌层分界不清，可见多处低回声区，累及宫腔范围大于宫腔长径的1/2；Ⅳ级：即单纯宫颈粘连，宫腔重度分离，内见透声较差的液性暗区，宫颈管闭合，可伴有盆腔积液或输卵管积液[1]。

2 结果

本组40例患者均经宫腔镜检查。证实宫腔粘连35例（宫腔内膜息肉伴宫腔粘连3例）。 单纯子宫内膜息肉3例，宫腔正常，仅表现内膜厚薄不一2例。35例宫腔粘连中，宫腔镜证实轻度粘连13例，中度粘连16例，重度粘连5例，单纯宫颈粘连1例。宫腔粘连Ⅰ型25例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。经阴道超声与宫腔镜诊断对比，超声诊断宫腔粘连误诊5例，诊断符合率约87.5%（35/40）。

3 讨论

宫腔粘连（Asherman综合症）即子宫内壁粘连，使子宫腔全部或部分闭塞所导致的一系列症状[1]。任何引起子宫内膜破坏的因素均可导致宫腔粘连，归纳起来主要原因为宫腔手术创伤，过度诊刮，子宫内膜基底层严重受损以及不规范手术操作术后发生感染导致。宫腔粘连包括子宫腔、子宫峡部、子宫颈管的粘连[2]，临床表现主要有腹痛、月经量少、痛经、闭经、反复流产及不孕等症状。宫腔粘连的发生原理，首先要了解子宫内膜的分层，分致密层、海绵层和基底层，内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称功能层，受卵巢激素影响，发生周期性变化而脱落。基底层为靠近子宫肌层的1/3内膜，不受卵巢激素影响，不发生周期性变化。正常宫腔在生理状态下前后壁接触合拢，即使在月经期子宫内膜脱落时也不会发生粘连，这皆是因为子宫内膜基底层的完整和功能正常。如果因手术或炎症等因素刺激，如人流时搔刮宫腔过度，吸宫时负压过大，吸宫时间过长等，子宫内膜基底层遭到破坏，创面无法修复，改变了正常月经周期中子宫内膜生长脱落的规律，致使子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，造成宫腔前后壁粘连的发生[5-6]。本组病例中患者均有宫腔手术史，因此宫腔手术创伤是引起宫腔粘连的主要因素，有文献报道，宫腔粘连的发生，90%以上皆因宫腔手术后引起。

宫腔粘连的诊断方法有多种，目前最主要也是最常用的诊断方法为经阴道超声检查及宫腔镜检查。宫腔粘连的二维超声声像图主要表现为：①子宫内膜厚薄不均，内膜局部回声不连续，有中断现象，中断可一处，也可多处，中断处可见不规则低回声区或低回声带（见图1A、见图2E）；②宫腔轻度分离，宫腔内见稍高回声区或团块，伴有带状物与子宫前后肌壁相连（见图1B、C）；③内膜菲薄，黄体期内膜厚度常常小于0.2 cm；内膜显示不清或局部模糊不清，与周围肌层分界不清；④宫腔重度分离，宫颈管闭合等（见图1D）。只要具备上述其中一项者，即可提示有宫腔粘连的可能[3-4]。本组研究中，Ⅰ型25例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例。超声表现内膜线连续中断，属于I型表现者为多数。但经阴道二维超声由于受盆腔结构的限制，对宫腔粘连的部位定位较为困难，特别对轻度宫腔粘连，尤其是宫角处粘连及周围型粘连容易发生漏诊及误诊[2]。对于复杂性宫腔粘连，如内膜息肉伴粘连、子宫发育畸形伴粘连等容易忽视而漏诊。因此，宫腔镜可以进一步明确诊断，目前临床多把宫腔镜检查作为确诊宫腔粘连的金标准。宫腔镜检查的优点是可直接观察宫腔内状况，判断内膜的厚薄和走形情况，宫腔是否粘连、粘连程度（轻度、中度、重度）、部位及类型（中央型、周围型、混合型），既是诊断方法，又是治疗手段[4]。缺点是操作复杂、费时、费用高及有创性，往往患者难以接受。不能作为常规检查方法，而经阴道超声检查却能弥补此缺陷，由此看来，经阴道超声检查可作为诊断宫腔粘连首选筛查方法。

宫腔粘连的鉴别诊断：超声诊断宫腔粘连时，应与子宫内膜息肉、子宫腺肌症、黏膜下肌瘤、子宫内膜囊性增生等相鉴别。从临床症状上看，以上疾病均与宫腔粘连截然不同，多数患者月经量多，月经不规则，月经期长等。而宫腔粘连多为周期性腹痛、月经量少、痛经、闭经，不孕等，多数伴有宫腔手术史。超声声像图表现上特别是中重度宫腔粘连，前后壁粘连带聚集成团，宫腔内显示似息肉样，要注意与子宫内膜息肉鉴别。子宫内膜息肉超声表现为宫腔内见不均质等回声及稍高回声团，呈圆形或椭圆形，形态尚规则，部分伴宫腔积液时可见瘤体与内膜间有蒂，内膜线偏移，彩色多普勒显示瘤体内见少许血流信号；宫腔粘连时聚集的高回声及等回声团与子宫前后壁有肌性或纤维带状相连，宫腔内并伴有不同程度的液性暗区，内膜无偏移现象，彩色多普勒显示宫腔粘连聚集的高回声及等回声团内未见血流进入（见图2F）。对于黏膜下肌瘤，声像图上表现圆形或椭圆形团块，有完整包膜，彩色多普勒显示瘤体周边伴有环状或半环状丰富血流，宫腔粘连则无。子宫内膜囊性增生，声像图表现为子宫内膜增厚较为明显，回声增强，其内可见大小不等的液性暗区，与宫腔粘连的低回声较容易鉴别。

图1 宫腔粘连的二维声像图表现（A、B、C、D）

图2 宫腔粘连CDFI（E、F）

误诊漏诊原因分析：本组病例中，误诊5例，其中3例为子宫内膜息肉，2例正常。误诊率23.5%。经阴道二维超声由于受盆腔结构的限制，观察宫腔整体形态受限，检查者常常对宫腔内占位性病变比较重视，而忽略对宫腔粘连的观察，特别是宫腔占位性病变合并宫腔粘连时，经阴道超声检查时更容易漏诊。本组病例中，宫腔内膜息肉伴宫腔粘连3例，超声仅仅诊断内膜息肉，粘连不除外。因此，当患者有宫腔内膜息肉等占位性病变时，仍应仔细观察子宫内膜情况，注意回声、厚度、内膜是否有连续、有无低回声带，内膜与周边肌层分界情况等。总之，我们超声医生在检查时一定要详细询问患者的病史及症状，对作出正确诊断有很大帮助。对于疑似病例，应多切面仔细观察，分析宫腔及内膜情况。超声表现不明显者，建议患者在月经不同时期复查，观察内膜情况，必要时建议宫腔镜检查，减少误诊漏诊，提高诊断率。

综上所述，经阴道超声作为一种腔内超声，由于高频探头紧贴宫颈及后穹窿，与盆腔内器官更为接近，显示更加清楚，诊断宫腔粘连的准确性更高，检查操作简便、价廉、无创伤、迅速、高效等特点，易为患者接受。但超声检查又受盆腔结构的限制，仍存在一定程度的漏诊及误诊，特别是对于轻度宫腔粘连及复杂性宫腔粘连极易误诊漏诊。因此，经阴道超声检查可作为宫腔粘连的首选筛查方法，对临床疑似病例，可先行阴道超声检查，作为宫腔镜检查前的筛选，具有较高的临床意义[7-9]。