全程护理干预在高压氧治疗重型脑外伤患者中的应用

陈爱芬

（如皋市人民医院高压氧，江苏 如皋 226500）

重型脑外伤多由于交通事故，直接或间接暴力等强外力作用导致，通常伴有脑水肿或血肿，病情危重，发展迅速，严重威胁患者生命。患者大多需要手术清除血肿、颅骨碎片及去骨瓣来减压治疗[1]，损伤后脑组织受损严重，常伴有神经功能障碍，继发癫痫，免疫力下降，感染等并发症，预后较差。为了降低患者致残率和死亡率，在临床综合治疗的基础上，尽早高压氧治疗，可迅速改善脑组织缺氧与缺血，减轻脑水肿，有效降低颅内压[2]，促进脑细胞功能恢复。对患者高压氧治疗时实施全程护理干预，有助于提高疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2014年1月～2017年12月收治的重型脑外伤患者46例，作为研究对象。其中男32例，女14例，年龄26～79岁，平均年龄（56.89±12.23）岁。入院时，根据MRT/CT颅脑检查均确诊为重型颅脑外伤，格拉斯哥评分3～12分，有不同程度意识障碍。

1.2 方法 患者均给予神经外科常规治疗[2]：有手术指征行急诊手术，根据病情给予抗感染、止血、营养脑神经、脱水降颅压、应用皮质激素及头部降温等治疗，病情相对稳定，本科医生会诊，无治疗禁忌，经患者家属签署知情同意书后，实施高压氧治疗。

1.2.1 高压氧治疗方法 本院是小型空气加压6人舱，一般治疗压力是0.2 MPa，对于特殊危重患者，开始1～3天内可采取相对低压0.15 MPa～0.18 MPa的治疗方法，加压20 min，稳压吸氧30 min，休息10 min，吸氧30 min，减压20～30 min，总治疗110 min，1疗程10天，每天1次，可连续治疗3疗程，休息7～10天，继续下周期治疗。

1.2.2 护理干预 ①全面评估：认真阅读病历，了解患者神志，生命体征，查看最近头颅CT、MRI，胸部影像等报告，仔细排除有无气颅、颅骨底骨折并发脑脊液漏、颅骨缺损面积＞1/3、颅内血管畸形，有无气胸、肺大泡、多处多根肋骨骨折、肺部损伤等。气管切开患者详细了解肺部感染控制情况，痰量、颜色、性状，患者自主咳嗽的能力，堵管后呼吸是否平稳。有雾化吸入及湿化者需要在高压氧治疗前1小时进行[3]，稀释痰液后，彻底吸净呼吸道分泌物，保持呼吸道的通畅，有效保证舱内吸氧顺利，注意了解气管套管是否有气囊。鼻饲患者嘱家属调整好鼻饲时间，一般安排在高压氧治疗前1～2小时[4]。认真了解患者留置的各种引流管，特别注意有无脑室引流管，严格遵守临床医嘱，注意引流管的位置、高度，严防引流速度过快导致颅内压骤降。②进舱所需用物准备和运送：首次治疗的患者危重，必须床边接诊，再次评估患者病情，监测生命体征，检查气管切开患者痰液吸出情况，套管带气囊的，必须将空气抽尽注入等量生理盐水，是因为水的不可压缩性，避免在高压氧治疗加减过程中气体被压缩或膨胀引起气囊破裂或压迫气管[5]，嘱护工或家属准备好水杯、纸巾、毛巾等。平车转运时指导家属铺好床垫，上半身适当垫高 15°～30°，将患者头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，同时可以增加肺部通气量[6]，防呕吐物分泌物误吸。妥善固定各种引流管，保持通畅，注意有脑室引流管搬动时暂时夹闭，以免逆流引起颅内感染[6]，途中有上下坡的保证患者头部处在高位。③治疗舱室及舱内用物准备：重型颅脑外伤患者大多处于昏迷状态，气管切开后，上呼吸道失去保护能力，抵抗力下降易造成感染，必须严格氧舱消费管理，准备好吸气管路面罩或根据气管套管型号选择螺纹连接管，备好急救药品及物品，尤其要准备好舱内吸引装置和50 ml注射器、吸痰管、无菌纱布、棉签、生理盐水、开口器、压舌板等。④进舱安全教育：根据病情，确定陪舱人员，认真做好进舱人员（护工、家属）心理疏导，详细介绍进舱治疗相关知识，安全防范措施，告知进舱人员严禁携带打火机、手机、手表等易燃易爆物品，教会耳咽鼓管调压的方法，舱内备有1%呋麻滴鼻液（上海运佳制药有限公司，国药准字H31022695），昏迷患者可先行鼓膜穿刺，防中耳气压伤发生。⑤重型危重患者首次进舱根据病情、医嘱采取相对低压治疗方法，一方面让患者逐步适应治疗环境，另一方面防止病情突变可尽快减压，为抢救赢得时间。⑥高压氧治疗中护理：加压过程中嘱舱内人员不断做捏鼻子鼓气，张口吞咽等调节中耳内外压力平衡动作，协助昏迷患者下颌移动，引发被动吞咽，严密观察，有异常痛苦表情时，暂停加压，亦可做小幅度减压，症状消除后继续缓慢加压。稳压吸氧，保证患者面罩与面部贴合紧密及吸氧管路的严密性，这样既保证了吸氧效果，又防止氧气漏入舱内，引起舱内氧浓度超标大于23%，导致火灾事故的危险。气管切开患者严密观察，注意呼吸频率、深浅度、面色，严防痰堵窒息，有咳嗽、呛咳时，及时摘下面罩或吸氧连接管，清除痰液，待呼吸平稳后再戴好面罩。吸氧过程中还必须观察有无面色苍白、面肌痉挛、恶心、出汗、流延等氧中毒表现，遇有上述情况立即停止吸氧，改吸舱内空气，加强通风换气，必要时待抽搐停止后减压出舱。吸氧休息期，及时擦干汗液（因吸氧必须克服一定阻力，消耗体能，患者多体质虚弱，易出汗），还可补充一定的水分或食物。气管切开患者根据呼吸道情况给予翻身拍背，吸痰。对于烦燥患者注意适当约束保护，防止伤人、伤物、坠床等意外，保证安全。减压时，嘱打开各种引流管，严禁咳嗽、屏气，若咳嗽即通知操舱人员暂停减压，以防胃肠、肺气压伤发生。减压过程中舱内温度降低，及时添加衣被，开放空调，严防着凉、感冒而中断治疗。出舱后，观察患者病情，冬季途中加盖棉被保暖，入病室后及时进行擦浴，更换衣被，翻身拍背，防压疮，注意补充水分及营养。舱室通风清洁消毒，吸氧面罩管路用500 mg/L有效氯浸泡30分钟，冲洗凉干备用。气管切开一级供氧连接管行灭菌处理，舱内吸引器及时清理浸泡，杜绝交叉感染发生。

1.3 观察指标 观察患者神志、生命体征、主要症状与体征的改变，认知、语言、肢体功能恢复，治疗前后GCS评分比对，护理注意度。

1.4 评价标准

1.4.1 疗效评价标准 治愈：治疗后患者神志清醒，主要症状与体征消失，认知、语言、肢体功能正常，日常活动五级；显效：患者神志恢复清醒，主要症状与体征明显改善或部分消失，认知、语言、肢体功能有所恢复，但有部分功能障碍，日常生活无需帮助；有效：治疗后主要症状与体征有所改善，认知、语言、肢体功能有部分功能障碍，日常生活需他人帮助；无效：治疗后未能达到上述标准。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.4.2 GCS评分标准[7]：3～8分患者昏迷，重型颅脑损伤；9～12分患者神志模糊，中型颅脑损伤；13～15分患者神志清醒，轻型颅脑损伤。

1.4.3 护理满意度：从进舱宣教、治疗环境、服务态度、氧舱操作、治疗效果几方面测评，分为非常满意、满意、不满意，总满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.00软件对数据进行统计学处理，计量资料采用“”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较 46例重型颅脑外伤患者经过全程护理干预后，其中10例治愈，治愈率21.74%；15例显效，显效率32.61%；18例有效，有效率39.13%，3例无效，无效率6.52%，护理总有效率93.4%。

2.2 GCS评分对比 治疗前后GCS评分对比，3～8分明显减少；9～12分和13～15分显著增多，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 46例患者治疗前、后GCS评分对比[n（%）]

2.3 护理满意度 36例非常满意；满意8例；不满意2例，总满意度95.65%。

3 讨论

有研究者认为[8]，重型脑外伤是一种复杂的病理生理改变过程，由于能量代谢障碍，自由基的攻击、微循环障碍，以及细胞凋亡导致脑组织发生不同程度的变性坏死，导致脑组织肿胀，神经细胞，轴突挫伤或断裂，造成严重缺氧。王策等表明[8]高压氧治疗能调节脑血流量，增加脑组织的有氧代谢，减轻脑水肿和降低颅内压，促进侧支循环成立，保护病灶周围“缺血半影区”内的神经细胞；加速病灶清除和血肿吸收；对脑干网状上行激活系统产生刺激，使大脑皮层兴奋，促进昏迷患者苏醒。袁春儿等研究报道[9]，认为氧的供应与患者预后密切相关，高压氧能有效降低重型颅脑损伤者的病死率和致残率。因此，重型脑外伤患者应早日实施高压氧治疗，必须认真做好全程护理干预。全程护理干预是以患者为中心的全新护理模式[10]，本方法通过治疗前认真评估、分析，加强进舱安全教育、安全检查，认真做好心理疏导及舱内各种治疗护理，有效防范与减少了意外事件发生。通过细密周全护理，本组患者高压氧治疗中未发生各种并发症，从而保证了患者治疗的连续性、全程性，大多数患者连续3疗程后，临床症状有了很大改观，GCS大幅度提高，患者认知、语言、肢体功能得到恢复，全面改善了患者的生活质量及预后，且高压氧对重型脑外伤患者远期治疗效果非常理想[11]。通过全程护理干预，实现以人为本，以患者为中心的理念，进一步提高了护理服务质量，提高了护理满意度。

综上所述，对重型颅脑外伤患者实施全程护理干预，是十分重要的，不仅为患者治疗赢得时机，保证专科治疗效果，改善患者GCS评分，而且保证治疗安全。