呼吸重症监护病房病原菌监测结果及分析

江 娥，胡良安（重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，重庆400016）

呼吸重症监护病房（RICU）常收治一些需呼吸支持的患者，如重症肺炎、呼吸衰竭等，这些患者往往高龄，合并基础疾病多，机体免疫力低下，反复使用抗菌药物，同时，有气管插管、气管切开、吸痰、纤维支气管镜（纤支镜）灌洗等有创操作，故RICU是细菌高发区域，且细菌耐药严重。因此，了解RICU患者感染病原菌分布情况及耐药性，对临床医生经验用药、抢救患者具有重大意义。本研究对入住本院RICU患者的各种标本培养出的病原菌的耐药性进行了统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源 收集2015年5月1日至2017年4月30日本院RICU患者分离的菌株559株，如相同患者选取同一部位多次送检培养出的相同菌株，选取第一次培养阳性的菌株。

1.2 方法

1.2.1 培养、鉴定、药敏试验 严格按《全国临床检验操作规程》分离培养菌株，采用法国Vitek2-Compact全自动微生物分析仪进行菌株鉴定和药敏试验。部分采用Oxoid公司的药敏试验纸片进行纸片扩散法。药敏试验判断标准按美国临床和实验室标准化协会2014年标准。

1.2.2 质控菌株 质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、流血嗜血杆菌ATCC49247、粪肠球菌ATCC29212、金黄色葡萄球菌ATCC29213、肺炎链球菌ATCC49619等。

1.3 数据处理 应用WHONET5.6软件进行数据分析。

2 结 果

2.1 送检标本情况及构成 559株分离菌中来源于痰样本 364株（65.1%），纤支镜灌洗液标本 78株（14.0%），血液标本 53株（9.5%），尿液标本 32株（5.7%），分泌物标本25株（4.5%），其他标本（胸腔积液、大便）7株（1.3%）。见图1。

图1 559株临床分离菌在各类标本中的分布

2.2 病原菌分布 559株分离菌中革兰阴性菌443株（79.2%），革兰阳性菌 57株（10.2%），真菌 59株（10.6%）。排在前5位的革兰阴性菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌，分别占37.0%（207/559）、15.2%（85/559）、10.0%（56/559）、5.0%（28/559）、4.5%（25/559）。见图 2。

2.3 革兰阴性菌药敏试验结果

图2 559株分离菌中病原菌构成

2.3.1 非发酵糖革兰阴性菌 559株分离菌中分离出非发酵糖革兰阴性菌319株，其中鲍曼不动杆菌207株（64.9%），铜绿假单胞菌85株（26.6%），嗜麦芽窄食单胞菌25株（7.8%），洋葱伯克霍尔德菌2株（0.6%）。鲍曼不动杆菌中未见对替加环素耐药的菌株，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星耐药率均在90.0%以上，对阿米卡星、庆大霉素的耐药率均在80.0%以上，对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素耐药率也较高，分别为73.8%、44.6%。铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率为100.0%，对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林耐药率均在95.0%以上，对头孢他啶、头孢吡肟、左氧氟沙星、庆大霉素敏感性均较高（50.0%以上）。嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明敏感率为100.0%，对左氧氟沙星、米诺环素耐药率分别为20.8%、8.0%。见表1。

表1 主要非发酵革兰阴性菌药敏试验结果比较（%）

2.3.2 肠杆菌科革兰阴性菌 559株分离菌中分离出肠杆菌科细菌113株，其中肺炎克雷伯菌56株（49.6%），大肠埃希菌28株（24.8%），阴沟肠杆菌9株（8.0%），黏质沙雷菌6株（5.3%），奇异变形杆菌5株（4.4%），其他9株（8.0%）。肺炎克雷伯菌未发现对替加环素耐药的菌株，对亚胺培南、美罗培南敏感性均较高，分别为94.6%、96.4%，对哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦耐药率均在70.0%以上，对氨苄西林耐药率更高，达96.4%。大肠埃希菌对碳青霉烯类敏感性较高，对亚胺培南、美罗培南敏感率均为89.3%，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林耐药率均高达80.0%以上。见表2。

表2 主要肠杆菌科革兰阴性菌药敏试验结果比较（%）

2.3.3 主要革兰阴性菌中广泛耐药菌（XDR）及耐碳青霉烯菌情况 主要革兰阴性菌——鲍曼不动杆菌中XDR及耐碳青霉烯菌比例最高，分别占61.4%、94.7%；铜绿假单胞菌中XDR较少，但耐碳青霉烯菌较多；肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌中XDR、耐碳青霉烯酶菌均较少。见表3。

表3 主要革兰阴性菌XDR及产碳青霉烯酶菌株分布[n（%）]

3 讨 论

2015年5月1日至2017年4月30日本院RICU患者分离非重复的病原菌559株，主要为革兰阴性菌，排在前5位的革兰阴性菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌，分别占 37.0%、15.2%、10.0%、5.0%、4.5%。送检呼吸道标本占79.1%（442/559），主要为痰及纤支镜灌洗液，可能与本院RICU收治的患者多为肺部感染，同时，呼吸机辅助通气可加重或引起新的肺部感染有关；血液、尿液及其他标本较少，可能与临床医生对这些标本的重视程度不够、送检率相对较低有关。

非发酵革兰阴性菌多为条件致病菌，致病力低，分布于健康者皮肤、呼吸道、肠道及自然界，但随着临床新型广谱抗菌药物的广泛使用，在药物的筛选下非发酵革兰阴性菌侵袭力、致病力逐渐增强，且出现多耐药现象[1]。本研究分离出的非发酵革兰阴性菌排在前3位者分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌，分别占64.9%、26.6%、7.8%。

鲍曼不动杆菌检测率居非发酵革兰阴性菌首位，可能与RICU患者病情危重、合并基础疾病、免疫力低下、接受多种（静脉穿刺、插管、气管切开、纤支镜灌洗等）有创操作等有关。近年来，有研究表明，大剂量抗菌药物、有创操作、严重疾病、住院时间长、重症监护病房是获得耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的高危因素[2]。本研究结果显示，本院RICU患者鲍曼不动杆菌耐药状况形势严峻，对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟、左氧氟沙星耐药率均在90.0%以上，对阿米卡星、庆大霉素的耐药率均在80.0%以上，对头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素耐药率也较高，分别为73.8%、44.6%。XDR占61.4%，对碳青霉烯类耐药的菌株高达94.7%。本院RICU患者鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药比例及XDR比例明显高于2016年中国细菌耐药监测网（CHINET）报道结果。

鲍曼不动杆菌对多种抗菌药物耐药，耐药机制复杂、多样，目前主要认为与以下几种机制有关：（1）产生耐抗菌药物的酶，如产生β内酰胺酶，主要是D组OXA-23酶[3-4]；部分菌株携带超广谱β内酰胺酶。目前认为，OXA基因在鲍曼不动杆菌广泛分布[3]。另外，产生氨基糖苷类修饰酶[5]。（2）药物靶向作用点改变，如拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致对喹诺酮类耐药或armA基因等16S rRNA甲基化，导致不能与氨基糖苷类药物结合[6]。（3）到达靶向位点药量减少。鲍曼不动杆菌富含外排泵，可将进入的某些抗菌药物排出[7]。本研究尚未发现鲍曼不动杆菌对替加环素耐药的菌株，临床培养出的鲍曼不动杆菌，若为XDR，目前推荐治疗发物选择替加环素合用其他药物（碳青霉烯类、舒巴坦复合制剂）[8-9]。

本研究结果显示，铜绿假单胞菌检测率居非发酵革兰阴性菌第2位，铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率为100.0%，对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林耐药率均在95.0%以上，对第3、4代头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）、左氧氟沙星、庆大霉素敏感性均较高（50.0%以上）。故临床高度怀疑铜绿假单胞菌感染经验用药不能选择氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林等，这几种药物耐药率高，很可能导致治疗失败，可以选择第3、4代头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类药物，为感染铜绿假单胞菌患者早期治疗提供依据。本研究结果显示，铜绿假单胞菌中XDR较少，但耐碳青霉烯酶菌较多，对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为55.3%、42.4%，高于2015年全国CHINET统计数据[10]。故本院针对铜绿假单胞菌经验性用药选择碳青霉烯类时需谨慎。

嗜麦芽窄食单胞菌检测率占非发酵革兰阴性菌第3位，嗜麦芽窄食单胞菌对多种常用抗菌药物耐药，与多种内在因素有关，如膜渗透性低、多耐药外排泵、抗菌药物修饰酶等[11]。目前推荐治疗药物有甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和替卡西林-克拉维酸[12]。本研究结果显示，嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明敏感率为100.0%，对左氧氟沙星、米诺环素耐药率分别为20.8%、8.0%。故推荐首选甲氧苄啶/磺胺甲恶噁唑，若不能耐受该药，可选择米诺环素或左氧氟沙星。

本研究结果显示，肠杆菌科中主要是肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌多于大肠埃希菌，与CHINET的报道略有不符，可能与本院为三甲大型综合教学医院，收治的患者类别不同有关。本院收治的患者以肺部感染较为常见，呼吸道标本是送检最多的标本，而肺炎克雷伯菌引起的肺部感染高于大肠埃希菌[13]，故肺炎克雷伯菌检出率高于大肠埃希菌。两种细菌对氨苄西林的耐药均高达94.4%，提示β内酰胺类药物不适于临床使用；对酶抑制剂，第3、4代头孢菌素类，喹诺酮类药物敏感性均较低，但对亚胺培南、美罗培南保持良好的敏感性，大肠埃希菌敏感性高达89.3%，肺炎克雷伯菌普遍敏感性高于94.0%，XDR较少。多重耐药的肠杆菌科细菌导致的感染最有效的药物仍是碳青霉烯类。

综上所述，本院RICU患者病原菌感染以革兰阴性菌为主，耐药形势严峻，尤其是鲍曼不动杆菌耐药菌株较多。耐药菌增多使临床抗菌药物选择日益艰难，实时动态检测病房主要病原菌及耐药情况、对常见细菌耐药率进行定期监测，可为临床医生快速、准确选择抗菌药物提供数据，为危重患者的抢救争取时间［14］。同时，应建立良好的消毒、隔离制度，避免交叉感染，减少不必要的侵入性操作，积极收集相关标本送检，根据药敏试验结果合理使用抗菌药物，以减少耐药菌株的产生。