认知行为干预改变肺结核患者治疗依从性及心理状况的效果评价分析*

王登秀，朱千，明杰，万洪霞，龚云河，刘国霞（.遵义市红花岗区疾病预防控制中心，贵州56000；2.遵义医科大学管理学院，贵州遵义56000；.遵义市红花岗区人民医院，贵州56000）

肺结核病是一种发病率和死亡率均非常高的慢性传染性疾病，对我国公共卫生造成严重危害。2015年中国的结核病发病数为91.8万例，仅次于印度和印度尼西亚，居世界第3位[1]。2017年全国乙类传染病疫情报告显示，肺结核病的报告发病数（835 193例）和报告死亡数（2 823例）均高居第2位[2]；发病率为60.528 3/10万，死亡率为0.204 6/10万，比2016年均有上升趋势。且肺结核患者的治疗依从性较差[3]。肺结核病疗程迁延长，治疗过程痛苦，均会导致患者表现出较为严重的负面情绪及睡眠障碍，而患者所采取的应对方式也较为消极。国内有研究表明，初治肺结核患者即存在抑郁、焦虑情绪[4]；复治涂阳肺结核患者同样存在抑郁情绪和生活质量下降[5]。本研究探讨了认知行为干预对肺结核患者心理及治疗依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年12月贵州省遵义市红花岗区人民医院门诊收治的162例活动性肺结核患者作为研究对象，将患者排序后按双盲法抽签分为干预组（83例）和对照组（79例）。干预组患者中男 43例，女 40例；年龄 20～71岁，平均（35.58±4.39）岁。对照组患者中男45例，女34例；年龄20～68岁，平均（34.75±5.21）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2 纳入标准 （1）经结核杆菌培养、药物敏感试验确诊；（2）胸部X线片/胸部CT检查证实为肺结核病变；（3）自愿作为受试对象，均签署本研究知情同意书。

1.1.3 排除标准 （1）肺结核合并其他严重疾病；（2）合并严重免疫受损等疾病。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组患者治疗期间均接受包括肺结核疾病知识宣教、正确用药指导、指导患者采取有效的消毒及隔离措施、饮食及生活建议、出院指导等护理措施在内的常规干预。干预组除接受常规干预外，还接受认知行为干预，具体措施如下。

1.2.1.1 个别心理咨询 心理咨询师对主动求寻咨询的患者，围绕其肺结核病相关的不合理信念、负性情绪和不良行为模式采取基于动机性会谈的认知行为治疗，进行个别心理咨询，帮助患者学会辨别并改变有关肺结核病的不合理信念，有效控制自己与疾病相关的负性情绪，逐步转变不良的行为模式，并构建人际支持系统，提升患者自我效能感及应对肺结核病的技巧。

1.2.1.2 认知行为团体心理辅导 每2周进行1次由心理咨询师主持的小组活动，共进行3个月6次。基于认知行为理论，采用团体心理干预方式，对患者进行认知行为干预，促使患者提升改变的意愿，识别并矫正患者对肺结核病的非理性信念、引发的不良情绪及不良行为，重构良性认知及行为习惯、改善情绪，并学习应对疾病相关问题的行为技巧，以期提高患者参加肺结核病治疗的主动性和依从性。

1.2.2 治疗依从性判定标准

1.2.2.1 治疗依从性高 （1）遵从医嘱规律服药：患者实际服药次数大于疗程规定次数的90%为规律服药；（2）全程服药：初治患者服满疗程6个月，复治患者服满疗程9个月；（3）规律查痰、按时复查：按疗程规定时间和次数进行痰涂片复查为规律查痰；（4）治愈/完成疗程：患者完成规定疗程，连续2次痰涂片结果为阴性，其中1次在完成疗程时，影像学检查肺部病灶吸收。

1.2.2.2 治疗依从性低 （1）未经督导医生或结核病门诊医生同意，患者擅自停药；（2）治疗期间无故退出；（3）因治疗失败、转入耐多药治疗、诊断变更等未满疗程的情况，以及其他原因（入狱、家庭等因素）导致未完成治疗；（4）不规律查痰：查痰次数少于规定次数或未按规定时间查痰。

1.2.3 观察指标 分别于干预前后使用相关量表及调查问卷对两组患者进行调查评价，调查前向患者详细解释调查目的，由经过培训的护士面对面指导患者填写并回收调查问卷。两组患者均接受一般资料、贝克焦虑量表（BAI）、贝克抑郁量表（BDI）、睡眠状况自评量表（SRSS）、医学应对方式问卷中文版（MCMQ）等调查。

1.2.3.1 一般资料调查 采用自行设计的基础资料调查表统计两组患者一般资料，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况等人口学信息。

1.2.3.2 BAI 由贝克等编制的自评量表[6]，共21个项目，采用1～4分的4级评分。所有项目得分相加为总粗分，再通过公式Y=int（1.19x）取整数后转换为标准分，标准分大于或等于45分判定为焦虑阳性。

1.2.3.3 BDI 由贝克等编制的自评量表[7]，包括21个项目，采用0～3分的4级评分，各项目得分相加为总分，总分为0～＜5分判定为无抑郁，5～＜8分判定为轻度抑郁，8～＜15分判定为中度抑郁，≥15分以上判定为重度抑郁。

1.2.3.4 SRSS 由李建明等[8]编制，共有10个项目，采用1～5分的5级评分，评分越高说明睡眠问题越严重。将各项目得分相加为总分，＜22分判定为睡眠状态正常，22～＜30 分判定为轻度睡眠障碍，30～＜40 分判定为中度睡眠障碍，40～50分判定为重度睡眠障碍。

1.2.3.5 MCMQ 由FEIFEL等编制、沈晓红等修订[9]，共20个条目，采用1～4分的4级评分，包含面对、回避、屈服3个分量表，具有较好的信度与效度，广泛用于临床患者的疾病应对方式的研究。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗依从性比较 干预组患者治疗完成率为91.6%（76/83），对照组患者治疗完成率为74.7%（59/79），干预组患者中治疗依从性高的比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。干预组患者中初治涂阴患者治疗依从性高于对照组患者中初治涂阴患者，差异有统计学意义（P＜0.05），干预组患者中初治涂阳患者治疗依从性高于对照组患者中初治涂阳患者，差异有统计学意义（P＜0.05），而干预组患者中复治涂阳患者的治疗依从性与对照组中复治涂阳患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者治疗依从性比较[n（%）]

2.2 两组患者干预前BAI、BDI、SRSS、MCMQ评分比较 两组患者干预前BAI、BDI、SRSS、MCMQ评分，以及面对、回避、屈服维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组患者干预前 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 评分比较（±s，分）

表2 两组患者干预前 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 评分比较（±s，分）

t P观察指标BAI BDI SRSS MCMQ面对回避屈服干预组（n=83）32.12±816 7.16±6.99 21.61±5.25 38.02±7.26 15.78±3.17 13.06±3.30 9.27±1.99对照组（n=79）32.35±6.39 8.29±7.78 22.84±5.11 40.77±6.26 16.89±3.19 13.70±3.30 9.42±1.76-0.207-0.977-1.512-1.853-0.939 0.392-0.751 0.836 0.660 0.133 0.061 0.349 0.703 0.453

2.3 干预组患者干预前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ评分比较 干预组患者干预后BAI、BDI、SRSS、MCMQ评分，以及面对、回避维度评分与干预前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而干预前后屈服维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 干预组患者干预前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ评分比较（±s，分，n=83）

表3 干预组患者干预前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ评分比较（±s，分，n=83）

观察指标BAI BDI SRSS MCMQ面对回避屈服干预前32.12±8.16 7.16±6.99 21.61±5.25 38.02±7.26 15.78±3.17 13.06±3.30 9.27±1.99干预后29.25±6.89 5.27±4.68 19.96±5.23 41.25±6.33 17.15±3.29 14.14±3.35 9.27±1.50 t P 2.396 2.003 1.905-2.554-2.663-2.024 0.000 0.018 0.047 0.049 0.012 0.009 0.045 1.000

2.4 对照组患者干预前后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 评分比较 对照组患者干预前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ评分，以及面对、回避、屈服维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 对照组患者干预前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ评分比较（±s，分，n=79）

表4 对照组患者干预前后BAI、BDI、SRSS、MCMQ评分比较（±s，分，n=79）

P t观察指标BAI BDI SRSS MCMQ面对回避屈服干预前32.35±6.39 8.29±7.78 22.84±5.11 40.77±6.26 16.89±3.19 13.70±3.30 9.42±1.76干预后31.99±6.20 7.59±7.75 21.89±5.14 40.56±6.08 15.78±3.16 13.06±3.33 9.27±1.99 0.361 0.563 1.165 0.085-1.384-1.582 0.490 0.719 0.574 0.246 0.932 0.168 0.116 0.624

2.5 两组患者干预后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 评分比较 干预组患者干预后BAI、BDI、SRSS、MCMQ评分，以及面对、回避维度评分均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者干预后屈服维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者干预后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 评分比较（±s，分）

表5 两组患者干预后 BAI、BDI、SRSS、MCMQ 评分比较（±s，分）

观察指标BAI BDI SRSS MCMQ面对回避屈服干预组（n=83）29.25±6.89 5.27±4.68 19.96±5.23 41.25±6.33 17.15±3.29 14.14±3.35 9.27±1.50对照组（n=79）31.99±6.20 7.59±7.75 21.89±5.14 40.56±6.08 15.78±3.16 13.06±3.33 9.27±1.99 t P-2.626-2.287-2.331-2.550 2.663 2.024 0.000 0.009 0.024 0.021 0.012 0.009 0.045 1.000

3 讨 论

肺结核病是一种慢性传染病，症状复杂，病程迁延及治疗时间长，药物治疗不良反应大，给患者带来巨大的身心痛苦，严重影响疾病的发展、治疗及转归。

3.1 肺结核患者治疗依从性分析 本研究结果显示，干预组患者治疗依从性明显高于对照组，干预组患者中初治涂阴和涂阳患者治疗依从性均分别高于对照组患者中涂阴和涂阳患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者中复治涂阳患者治疗依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预组患者中初治涂阴和涂阳患者治疗完成率均高于WHO提出的85.0%的治疗完成率[10]，而对照组患者中初治涂阴和涂阳患者，以及两组患者中复治涂阳患者治疗完成率却均低于WHO提出的标准。表明认知行为干预对提高初治涂阴和涂阳患者的治疗依从性具有较好的影响，但对复治涂阳患者的治疗依从性的改变并不显著。与陈玮[11]关于复治患者总体依从性较初治患者差的研究结果一致。要提高患者的治疗依从性，就必须提高治疗完成率，减少不规则治疗和治疗退出情况。有研究表明，肺结核患者治疗依从性主要受患者病情、治疗等因素的影响[12]，同时，也受到社会支持等方面的影响[13]。本研究通过改变患者对来自这些影响因素的看法与态度，提高患者的社会支持程度，实现了提高初治涂阴和涂阳患者的治疗完成率和治疗依从性的目标，但对于复治涂阳患者效果不佳。可能与复治涂阳患者因药物治疗不良反应大而不能坚持治疗、症状减轻而自行停止治疗、经济条件差及体质差、存在自卑心理，以及焦虑、抑郁情绪障碍等原因有关[5，14-15]。

3.2 肺结核患者认知行为干预情况分析 本研究采用认知行为干预方法对肺结核患者进行干预，结果显示，干预组患者焦虑、抑郁情绪，睡眠，应对方式均得到显著改善。由于受疾病发病、药物治疗不良反应的困扰，患者刚入院时常会伴有紧张、焦虑、恐惧的情绪体验，表现为在治疗过程中持有一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧，情绪低落，对疗效的期望降低。主要是由于患者对疾病所持的非理性及偏差性的信念而导致的主观体验。本研究采用认知行为干预方法，识别并矫正患者的不正确认知，使干预组患者焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪有了显著改善，提高了患者的治疗积极性。与已有研究结果相似[16]。同时，通过认知行为干预，患者睡眠状况也有所改善。有研究表明，肺结核患者睡眠障碍发生率较高，心理状态、病程、严重程度及治疗情况等因素均对患者睡眠有一定影响[17]。当睡眠质量差和同时存在焦虑时将直接影响患者生活质量和治疗依从性[18]。认知行为干预可降低患者的负性情绪，改变患者对肺结核病及其治疗情况的认知，从而改善患者睡眠质量。在药物治疗过程中患者采用的应对方式对自身的心理状况及治疗反应能起到调节作用。在肺结核病的治疗过程中，患者通常缺乏应对疾病的行为技巧，而认知行为干预方法中具有治疗作用的有效成分正是通过教授患者有效的应对技巧而提高患者的应对能力，使其不再害怕直面肺结核病及其治疗。本研究结果显示，与干预前比较，干预组患者干预后更多使用面对，而更少使用回避的应对方式，屈服的应对方式则无显著变化。与已有研究结果较接近[19]。而有研究表明，心理障碍明显且治疗依从性差的患者经心理干预和药物治疗后可明显改善其治疗依从性[20]。