回顾性分析格雷夫斯甲亢患者门诊治疗的转归

谢志君，刘大莉（重庆市万盛经济技术开发区人民医院甲状腺专科400800）

格雷夫斯甲状腺功能亢进症（甲亢）为临床常见病和多发病，在我国发病率呈上升趋势，而其诊治规范与否直接关系到临床疗效。目前，该病的治疗有3种方法：内科保守治疗、131I治疗和外科手术治疗，不同的医生对甲亢治疗方案倾向不同，患者在治疗时难以选择适宜的治疗手段。为了解不同治疗方法对患者转归情况的影响，本研究回顾性分析了采取内科保守治疗和131I治疗两种不同治疗方案的格雷夫斯甲亢患者预后的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取1999年3月至2016年4月本院收治的经门诊诊断符合格雷夫斯甲亢[1-3]患者11 798例，在门诊接受内科保守治疗或131I治疗，其中具有完整5.0年随访资料患者4 622例。4 622例患者中男1 402 例 ，女 3 220例；年龄 7～79岁，平均（40.15±27.30岁）；内科保守治疗2 405例（内科保守组），131I治疗2 217例（131I治疗组）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 内科保守组 完成疗程为1.5～2.5年的规则治疗，抗促甲状腺素受体抗体阴性3个月后停药。

1.2.1.2131I治疗组 采用131I治疗，131I投入剂量（μci）=计划给药（μci，每克甲状腺组织）×甲状腺重量（g）/最高摄碘率，计算投入剂量后给予一次性治疗。

1.2.2 观察指标及检测方法 采用雅培全自动生化仪（化学发光法）检测两组患者治疗前后甲状腺功能[三碘甲状腺原氨酸总量、甲状腺素总量、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗促甲状腺素受体抗体等]。

1.2.3 疗效判定标准 参照2010版《中国甲状腺疾病诊治指南》判定疗效：（1）完全缓解（临床治愈）为随访半年以上，患者甲亢症状和体征完全消失，血清FT3、TSH、FT4恢复正常；（2）部分缓解为患者甲亢症状减轻，体征部分消失，血清FT3、FT4水平明显降低，但未降至正常水平；（3）无效为患者症状和体征均无改善或反而加重，FT3、FT4水平无明显降低；（4）复发为达完全缓解标准后患者再次出现甲亢症状和体征，FT3、FT4水平再次升高；（5）发生甲状腺功能减退症（甲减）为131I治疗后患者出现甲减症状和体征，FT3、TSH、FT4水平降低，TSH水平升高[4-5]。有效率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/可评价病例数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1131I治疗组患者临床转归情况131I治疗组患者治疗后1.0年内无效107例（4.83%），有效率为81.96%（1 817/2 217），完全缓解率为 72.76%，甲减发生率为12.36%。见表1。治疗后1.0～5.0年每年甲减发生率分别为 12.36%（274/2 217）、2.48%（55/2 217）、8.71%（193/2 217）、2.89%（64/2 217）、2.75%（61/2 217），治疗后第1.0年每年甲减发生率明显高于治疗后2.0～5.0年，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后 2.0～5.0年每年甲减发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1.0～5.0年每年复发率分别为0.86%（19/2 217）、0.41%（9/2 217）、0.18%（4/2 217）、0.05%（1/2 217）、0.05%（1/2 217），治疗后1.0～3.0年每年复发率呈逐步降低趋势，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后4.0～5.0年每年复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 131I治疗组患者临床转归情况[n（%），n=2 217]

2.2 内科保守组患者临床转归情况 内科保守组患者经内科保守规则治疗1.5～2.5年停药后总复发率为41.33%（994/2 405），治疗后第3.0年复发患者占总复发病例的 88.43%（879/994），治疗后 4.0～5.0年复发患者占总复发病例的 11.57%（115/994），治疗后1.0～3.0年复发率明显高于治疗后4.0～5.0年，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后 1.0～5.0 年甲减发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。内科保守组患者中疗程小于1.5年患者复发率明显高于治疗1.5～2.5年患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；内科保守组患者中疗程小于1.5、1.5～2.5年患者治疗后5.0年甲减发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 内科保守组患者临床转归情况[n（%）]

2.3 两组患者治疗后1.0～5.0年甲减、复发情况比较 内科保守组患者治疗后1.0～5.0年复发率均明显高于131I治疗组，甲减发生率、完全缓解率除第1.0年处均明显低于131I治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者治疗后1.0～5.0年甲减、复发情况比较

表3 两组患者治疗后1.0～5.0年甲减、复发情况比较

3 讨 论

甲亢是一种免疫疾病[6-7]，由于血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化系统等兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征；目前公认有内科保守治疗、手术治疗、同位素治疗3种方案[2-3]。由于每种治疗方案均有利弊，预后并不一致。

本研究用了17.0年时间，收集4 622例有完整5.0年随访病历资料进行了分析，结果显示，内科保守组患者治疗后2.0～5.0年完全缓解率逐渐低于131I治疗组，两组患者治疗后5.0年完全缓解率分别为55.82%、69.28%，差异有统计学意义（P＜0.05）；内科保守组患者治疗后5.0年复发率[41.33%（994/2 405）]明显高于131I治疗组[1.53%（34/2 217）]，差异有统计学意义（P＜0.05）；而内科保守组患者治疗后5.0年甲减发生率[2.82%（68/2 405）]明显低于131I治疗组[29.18%（647/2 217）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明131I治疗组患者治疗后5.0年完全缓解率、复发率均明显优于内科保守组，仅是甲减发生率较高，与相关研究结果一致[8-10]。

本研究还发现，内科保守治疗甲亢复发率较高，主要在治疗后1.0～3.0年，占总复发病例的88.43%；规范治疗时间小于1.5年患者甲亢复发率高于疗程1.5～2.5年者，但二者甲减发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而131I治疗后复发率、甲减发生率高峰均在1.0年内。其原因作者认为，内科保守治疗通过药物抑制甲状腺激素的合成，丙硫氧嘧啶尚可抑制外周组织的T4转化为生物活性较强的三碘甲状腺原氨酸[3]，当储存的甲状腺激素释放殆尽，甲亢治愈，如仅对甲状腺合成激素引起的是抑制现象，一旦撤药后抑制因素去掉，甲亢就会复发；而131I治疗甲亢是利用同位素衰变时释放β离子对甲状腺细胞造成损伤[11]，使敏感细胞坏死后吸收，甲状腺缩小而达到治愈甲亢（甲状腺细胞对射线的敏感性具有明显的个体差异，越年轻的患者对射线越敏感，尤其是女性[12]）的目的，未死亡或凋亡的甲状腺细胞会逐渐恢复功能，有可能导致甲亢复发。

本研究结果显示，患者接受131Ⅰ治疗后2.0～5.0年每年甲减发生率为2.48%～8.71%，而131I生理有效半衰期多在5.5 d以下，药物在体内一般90 d内衰变为零，对甲状腺的损伤并不是永久性的，从理论上来讲，半年后不再有辐射损伤，甲状腺组织功能不应该持续减退，故治疗2.0年后持续出现相对恒定比例的发生甲减的现象不好解释，作者认为，可能是受到131I辐射当时没有发生死亡/凋亡的甲状腺细胞极其脆弱，当受到感染后免疫发生或其他因素诱导自身免疫损伤后进一步死亡所致；而内科保守组患者2.0～5.0年的甲减发生率为1.29%～2.83%，从理论上来讲，可能口服药物具有免疫抑制作用，引起个别患者甲状腺自身免疫损伤，致甲状腺滤泡细胞死亡，不能代偿则发生甲减，但没有更多的循证医学证据支持，尚有待于更多研究去揭示。

本研究结果显示，内科保守组患者完全缓解率低、复发率高、甲减发生率也低，而采用131I治疗具有较高的完全缓解率和较低的复发率，但甲减发生率高。虽然没有一种方案能满足既具有较高的完全缓解率、较低的复发率及甲减发生率，但总体而言，131I治疗优于内科保守治疗。所以，在为患者选择治疗方案时应严格参照指南，结合患者病情，合理选择治疗方案，使患者获得较高的康复率。