开阖枢理论新探及其在小柴胡汤中的运用*

郭宏明，史光伟，李 萍，安 冬，李 璐，梁永林

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

“开阖枢”最早见于《黄帝内经》，在《伤寒论》中并没有明确指出。后世医家多用此来阐释六经病证及其传变关系，并作相应的预后判断和治疗。小柴胡汤为《伤寒论》中少阳病的代表方，今用开阖枢理论对其进行解读，以期为开阖枢理论的运用奠定基础。

1 基于“河流”思想解读开阖枢理论

《素问·阴阳离合论篇》云：“三阳之离合也……太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。三经者，不得相失也，搏而勿浮，命曰一阳……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者不得相失也。搏而勿沉，名曰一阴。“六经”开阖枢”首见于此，其实质是解释机体阴阳的出入变化，后世多用“门户”之说进行描述，指出出入之门有开有阖，门轴为掌控开阖的枢纽[1]。笔者认为：“门户”之说并不能恰当言明“开阖枢”理论，而“河流”思想则更能贴切表达“开阖枢”之“开阖”“枢转”。三阴三阳皆有开有阖，“开”则泄，“阖”则纳，若要维持机体的正常生理功能，则太阳、太阴当“开”，阳明、厥阴当“阖”，少阳、少阴当“枢”，“枢”功能的发挥是三阴三阳中的关键。笔者认为：这里的“枢”可看做“枢转”，即旁开别路之意。以阳经为例，将经脉的运行流注比作从河流分叉到百川汇海的过程。从图1可见，从水的源头开始，河流流经河道后汇入大海，若河道有淤沙或其他原因导致该过程受到阻力，一部分水流便旁开别路，从河流分支绕道而行，最终同样汇入大海，这是大自然的道理。然而，这个过程与经脉运行流注的过程同出一辙，若将太阳经比作河流的源头，阳气由此释放，即为“太阳开”，将阳明经比作河流的尽头“大海”，阳气汇聚此处，即为“阳明阖”，少阳经可比作河流的分支，当阳气从太阳经传入阳明经的过程中受阻时，其中的一部分阳气便可通过少阳经这条分支依据阳气的十二经脉循行路线，经过其他脏腑经脉后再回归阳明经。同理，三阴经开阖枢亦是如此。具体而言，三阴三阳开阖枢相当于机体的“能量流”(阳或气)和“物质流”(阴或水谷精微)，这两个系统维持机体的有序稳定态。如图2，正常情况下，三阳开阖枢中，“太阳开”向外向上输布阳气，其中的两部分阳气直接阖入阳明经，剩下一部分阳气转入少阳经，随即完成“足少阳胆经→足厥阴肝经→手太阴肺经→手阳明大肠经→足阳明胃经”的能量传输的过程。三阴开阖枢也是同样的道理，“太阴开”布散精微津液， 化生气血，阖至

图1 开阖枢“河流”思想

图2 三阴三阳“开阖枢”图解

注：图2中实线为“开”到“阖”的主要传输路径，虚线为“枢”的支路传输路径，双虚线为阳经，单虚线为阴经

“足厥阴肝经”，如《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝……”即食物进入胃中，以太阴脾为中转，最后布散精气于厥阴肝。这种从太阴脾到厥阴肝的过程就是由“开到阖”的过程。阴主静，阳主动，三阴要发挥其正常功能必须依赖于三阳的推动，因此，三阴的开阖枢和三阳的开阖枢密切相关。当“太阳不开”“阳明不阖”时，胃内阳气虚少，进而导致脾阳虚无力健运，致使太阴脾转运阴液失常，不得将阴液直接阖至厥阴肝，此时便可通过“少阴”的“枢转”功能来实现“厥阴阖”，即完成“足少阴肾经→手少阴心经→手太阳小肠经→足少阳胆经→足厥阴肝经”[2]的“物质”转输过程。在心经到小肠经进行阴津的转输过程中，心阳亦会下达小肠以温煦，有助于小肠受盛化物，同时将心阳继续下输膀胱，为下一步的太阳“开”提供能量。如此，三阴经开阖枢需要阳明“阖”的阳气才能正常运转，三阳经开阖枢则需要少阴“枢”转的阳气才能源源不断输布阳气，二者相辅相成。

2 基于开阖枢理论解读小柴胡汤证

2.1 基于开阖枢理论解读小柴胡汤证之病证

机体感邪，因个体差异可发展为两种情况。①当外邪侵袭，若机体壮实(即气血充足)，阴血充分则气有所载，正气(阳气)充实便可驱邪外出，同时，因其阳气充盛便有充足的能量到达阳明经，会使太阳经的阳气几乎都“阖”至阳明，使阳明胃阳气太过，故可发为阳明病。②若机体素体羸弱(即气血亏虚)，肝藏血不足，则载气(正气)亦少，当外邪侵袭，阳气被遏，没有足够的阳气能够直接上达阳明经，便只能通过“少阳”经来间接实现阳明“阖”，即为完成“足少阳胆经→足厥阴肝经→手太阴肺经→手阳明大肠经→足阳明胃经”的过程。又因阳气被遏，升发不足，升时则热，不升则寒，故“寒热往来”；太阳“开”之不及而致阳明“阖”的阳气过少，胃内虚寒，故“嘿嘿不欲饮食”；厥阴肝、心包内阴血虚少，无力涵养郁于肝、心包中的阳气，则“心烦”或“胸中烦”；至于发呕与否取决于脾胃虚弱程度(即阳明“阖”的阳气的多少，归根到底取决于太阳“开”折的程度)，脾阳越虚，脾升不足，则胃降亦不足，胃气不降而作呕。《伤寒论》第96条曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热……小柴胡汤主之。”第97条曰：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……”皆为上所述太阳“开”之不及导致阳明“阖”和少阳“枢”的功能失常，进而发展为小柴胡汤证。

阳明病篇小柴胡汤证共3条，因其列于阳明篇，病机与阳明“阖”关系密切。笔者认为：所谓“阳明燥金”“阖”即为“燥”，作用于阳明经，即为大肠参与水液代谢的过程，对其进行重吸收。若外感寒邪致阳明“阖”之不及，则阳明大肠虚寒，无力发挥其重新吸收水分的功能，则水谷杂下，出现腹泻等症状。阳明“阖”之太过则分为两种情况：①从太阳经直接“阖”至阳明胃的阳气过多，足阳明胃经阳气过盛，则发为“阳明病经证”，即大热、大渴、大汗、脉洪大之白虎汤证；②若太阳“开”的阳气不足，不能向上向外输布阳气助肺气宣发，又因太阳“开”少间接引起太阴“开”少，太阴脾升发不足，地气不升，则天气不降，因肺为机体与外界进行气体交换的重要场所，肺气不降则吸入的清气(即阳气)增多，则肺内阳气闭郁，久而化热，后转入手阳明大肠经，大肠热盛，重吸收作用增强，同时烧灼津液，肠液干枯则大便干，即阳明病腑证。《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕……可与小柴胡汤。”该条则属上述阳明病腑证。小柴胡汤证因阳明“阖”折所致者，病证特点多以阳明病特点“胃家实”为主，但亦有“便溏”者，如《伤寒论》第229条“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可”，此为热痢，当与上文所述“肺寒”导致的便溏区分开。

列于少阳篇的小柴胡汤证仅有1条，《伤寒论》第266条曰：“本太阳病不解，转入少阳者……往来寒热……脉沉紧者，与小柴胡汤。”表示疾病已发展到少阳阶段，正衰邪衰，阴阳俱虚，向上向外输布的力量不足，亦不可直接“阖”至阳明，同样需要少阳的枢转作用，又阳气虚少，无力升发，郁于少阳，发为小柴胡汤证。本条机制与太阳病小柴胡汤证相似，但太阳病篇多为“脉浮紧”，而此处“脉沉紧”表明病邪已经入里，在病证表现上也以少阳病证为主。

2.2 基于开阖枢理论解读小柴胡汤证之方药

小柴胡汤方中仅7味药，但配伍精当，使其能够对相应的证给予“开太阳”“枢少阳”“阖阳明”的全面治疗。小柴胡汤证因太阳“开”之不及或病入少阳阶段阳气虚少，不得“阖”至阳明而行少阳“枢”道，又阳气升发不及而寒热往来，当太阳膀胱阳气“开”之不足时，肺肃降的力量大于宣发的力量，因此，少阳阳气上行受到阻滞，则肝胆郁热。方中柴胡、黄芩专为通畅少阳“枢”道而设，辛苦入肝，辛能升肝气(阳气)，苦能清肝热，又有黄芩苦寒入胆以清胆热，如此，郁于少阳的阳气得以通行。生姜辛温升散入肺、胃经，一则可助肺气宣发，肺经通畅方能使肝气上行，即通过“开”太阳间接疏通“少阳”；二则因太阳“开”之不及，导致阳明“阖”的阳气较少，胃中虚寒，用生姜可温胃散寒，进而大肠虚寒得解，腹泻则止。又阳明胃中的阳气不足，循经转入太阴脾之阳气亦不足，脾运化转输功能失职，则脾不升、胃不降而发“呕”。半夏辛温入脾、胃、肺经，辛可升脾气，温可助运化，即在此发挥“开”太阴作用的同时亦可助生姜止呕。小柴胡汤证之“阳明病腑证”者，用生姜可助肺宣发，半夏“开”太阴助脾气上升，脾升则肺可降，如此，肺之宣发肃降复常，肺经通畅，正如《伤寒论》230条所述“上焦得通，津液得下”，大便亦可恢复正常。大枣甘温色红，入肝经，故可补益肝血以涵养阳气。味甘者为能量的主要来源，甘草片以甘为主；《素问·经脉别论篇》云：“脾气散精……下输膀胱。”甘草片通过脾的运化和输布功能将能量传递至足太阳膀胱经，即可为三阳“开阖枢”提供能量。人参甘平入心经，气阴双补，使心阴下降，可循经阖入厥阴肝；另心阳下降，可助小肠化物，同时将能量下输膀胱。因为参、草、枣皆属甘平之品，3者又可共同作用于脾(即小肠的化物功能)产生能量，为阳经开阖枢供给能量以保证三阴三阳开阖枢的循环。

3 小 结

三阴三阳“开阖枢”可以看作是物质、能量在体内循环流转的动态模式，若气、液在致病因素的作用下，使其运行的太过或不及时，便会使“开阖枢”受折，出现相应的病理变化。笔者运用小柴胡汤来治疗由“开阖枢”失调导致的疾病，实质是调节阳气(阴气)在三阳经(三阴经)中的流量以维持气、液的通畅。小柴胡汤是《伤寒论》中运用最广的方剂，也被现代医家广泛运用于内、外、妇、儿各科临床中，这与其能全面调节“开阖枢”失常的功能密切相关。通过对小柴胡汤的解读，可以看出“开阖枢”理论是贯穿小柴胡汤证的核心理论，更是剖析机体三阴三阳关系的支柱理论。笔者认为：将开阖枢理论用于指导经方的理论研究，不但可用于小柴胡汤及柴胡类方，而且对《伤寒论》中其他方剂组方思想的研究同样具有指导意义，可以更好地指导临床实践，以提高临床临证能力。