ACR TI⁃RADS与ATA分类法评估甲状腺结节诊断价值的比较

赵新保 罗艺 李世梅 智慧 郝少云

中山大学孙逸仙纪念医院超声科（广州510120）

目前，利用二维超声征象对甲状腺结节进行良恶性危险分层的方法有多种，自2009年起，HORVATH 等[1⁃3]先后提出过不同版本的甲状腺影像报告与数据系统（TI⁃RADS）；2015年，美国甲状腺协会（ATA）也推出了对甲状腺结节进行分类的临床指南[4]；2017年，美国放射学会（ACR）更是基于大规模的循证及临床验证提出了最新版本的TI⁃RADS[5]。上述甲状腺结节危险分类的版本众多、指标复杂而且分类标准不一致，给临床的统一应用和一致性评估带来困难，本研究比较了ATA和ACR分类方法的诊断价值以及不同经验超声医师之间的一致性，为规范甲状腺疾病的超声诊断和分类提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象2015年1月至2016年12月在我院发现甲状腺结节并接受手术切除的患者410例，共454个结节，均获得病理结果。患者年龄18～82岁，平均（46.8± 13.5）岁；肿物最大径6.5～54 mm，平均（19.4±10.2）mm。

1.2 仪器与方法使用日立HV900超声诊断仪，探头频率为7.5～13.0 MHz，行常规超声检查，观察并记录甲状腺结节的大小、成分、回声、形状、纵横比、边缘、钙化、血流、甲状腺包膜以及颈部淋巴结情况等。

1.3 图像分析454个甲状腺结节的超声声像图由10年以上甲状腺诊断经验的高年资医师A操作并评估。声像图根据ACRTI⁃RADS标准进行分类时，将TI⁃RADS 3类与4类之间设为诊断的截点；根据ATA标准进行分类时，将低度与中度可疑恶性组之间设为诊断的截点。

随机选取40个甲状腺结节的典型超声图像，由2位有2年甲状腺超声诊断经验的年轻医师B、C分别独立记录每个结节的描述词以及ACR TI⁃RADS和ATA分类。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计分析，以病理结果作为金标准，构建ROC曲线，计算曲线下面积（AUC）；计算ACR TI⁃RADS与ATA分类法判断甲状腺结节的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值，对各组之间的差异进行Pearson卡方检验，检验标准P＜0.05为差异有统计学意义。采用Kappa检验评价不同经验医师ABC对ACR及ATA分类评估的一致性。0＜κ≤0.20一致性差；0.20＜κ≤0.40一致性弱；0.40＜κ≤0.60中等一致；0.60＜κ≤0.80一致性好；0.80＜κ≤1.00一致性极好。

2 结果

2.1 病理结果454个结节中，良性229个（包括结节性甲状腺肿189个，滤泡状腺瘤11个，慢性淋巴细胞性甲状腺炎9个，亚急性甲状腺炎8个，毒性结节性甲状腺肿7个，Graves病3个，肉芽肿性甲状腺炎1个，甲状腺嗜酸性细胞腺瘤1个），恶性225个（包括乳头状癌220个，髓样癌3个，滤泡状癌2个）。

2.2 两种分类标准的诊断结果本研究454个结节，根据ACR TI⁃RADS标准评为2类的共36个，其中恶性占5.4%；3类结节104个，恶性占1.9%；4类结节129个，恶性占40.3%；5类结节184个，恶性占91.8%。而根据2015 ATA标准，其中有29个结节无法归类，可行分类的425个结节中，极低可疑组16个，全为良性；低度可疑组136个，恶性占2.9%；中度可疑组63个，恶性占36.5%；重度可疑组210个，恶性占88.1%。

2.3 两种分类标准的诊断价值ACR TI⁃RADS法评估甲状腺结节时，其敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为98.7%、59.8%、79.1%、70.1%、97.1%；ATA分类法评估甲状腺结节时，敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为98.2%、64.6%、81.2%、73.1%、97.3%。两者ROC曲线下面积分别为0.79vs0.804，见图1。

图1 ACR TI⁃RADS与ATA分类法评估甲状腺结节的ROC曲线Fig.1 The ROC of thyroid nodules assessed by ACR TI⁃RADS and ATA guidline

2.4 两种分类标准的一致性比较经Kappa检验，不同诊断经验的三位超声医师A、B、C在对甲状腺结节进行TI⁃RADS和ATA分类时，彼此之间存在一定的差异（表1）。当三位医师使用TI⁃RADS进行分类时，一致性极好，κ值高达0.826；而用ATA标准进行分类时，一致性中等，κ值为0.583。不同医师之间两两比较发现，使用TI⁃RADS进行分类时，年轻医师与高年资医师对结节分类的一致性尚好，κ值分别为0.71，0.757；而用ATA标准时，年轻医师与高年资医师的一致性中等，κ值分别为0.556，0.406。此外，在年轻医师之间，应用TI⁃RADS的一致性也高于应用ATA时（0.756vs0.532）。

表1 不同医师之间一致性（κ值）Tab.1 The consistency between different doctors

3 讨论

甲状腺结节的人群患病率较高，可以达到35%[6]，但恶性率比较低[7]，所以在发现甲状腺结节的基础上鉴别良恶性，对其进危险分层非常重要。目前高频超声检查是甲状腺疾病的首选影像诊断方法，为了更系统的对结节进行分类，已经有多个研究单位借鉴ACR的乳腺影像报告与数据系统（BI⁃RADS），提出了各自的分类方法，本研究选择了较权威的两个机构所提出的分类法，对其诊断价值和应用价值进行比较。

2015年ATA甲状腺结节诊治指南针根据结节的超声特征将甲状腺结节分为5类：良性、极低度可疑、低度可疑、中度可疑以及高度可疑恶性，每一类对应的恶性百分比分别为＜1%，＜3%，5%～10%，10%～20%以及70%～90%。本研究中，中度可疑恶性组的恶性率为36.5%，高于指南范围上限，可能原因是本研究采用的病例均为接受手术切除的患者，恶性率远高于一般人群，会存在一定的选择偏倚。此外，本组病例使用ATA指南分类时，有6.4%（29个）结节无法归类，其中包括：伴有任一个恶性超声特征的实性高回声或等回声结节27个；受周围蛋壳样钙化声影影响，内部回声及成分无法显示的结节2个（图2）。需要注意的是，在无法归类的29个结节中恶性占44.8%，既往XU等[8]的研究中ATA无法归类的甲状腺结节占5.8%，其中28.6%为恶性。所以，使用ATA指南对甲状腺结节进行危险分层，会出现部分结节无法被归类的情况。

图2 周围伴蛋壳样钙化的甲状腺结节Fig.2 Thyroid nodules with eggshell calcification around

由于PARK等先后提出的多个TI⁃RADS彼此之间并不一致，2017年ACR综合了美国国家癌症研究所数据、不同专家意见以及上述既往TI⁃RADS的信息，推出了全新的甲状腺影像报告与数据系统，称之为 ACR TI⁃RADS。新的 TI⁃RADS 分类法着重评估结节的成分、回声、形状、边缘、以及局灶性强回声情况，对每一种超声特征赋予不同的分值，相加所得总分作为最后分类的依据，所以ACR TI⁃RADS简便易行，在本研究中能够很好的将每一个结节进行归类。本组TI⁃RADS2类的结节中，有2例为恶性，术后病理分别为高分化乳头状癌和髓样癌（图3）。

图3 ACR TI⁃RADS2类甲状腺结节Fig.3 Hyroid nodules of ACR TI⁃RADS2

在诊断效能方面，本研究结果显示：ACR TI⁃RADS与ATA分类法在判断甲状腺结节良恶性方面敏感性、特异性、准确性等均无显著差异，ROC曲线下面积分别为0.79和0.81，所以笔者认为这两种方法的诊断效能相当。由于2017年ACRTI⁃RADS作为白皮书刚面世时间尚短，目前国内尚无已发表的研究分析两者之间的诊断价值。国外HA等[9]的研究认为ATA判断甲状腺结节的敏感性较高，而ACR TI⁃RADS评估甲状腺结节的特异性和准确性更高，这与本研究结果有出入，可能是两个研究采用的诊断截点不同所致。

在不同经验的超声医师诊断一致性方面，ACR TI⁃RADS的一致性明显高于ATA，本研究发现，在用ATA标准进行分类时，低年资医师与高年资医师之间存在一定差距。在低年资医师之间，诊断的一致性也相对较差，进一步分析原因，可能是低年资医师对于某些超声征象的判读存在偏差，如混合性结节的实性部分是否偏心，以及结节的边缘信息判断等。PARK等[10]的研究也认为观察者间评估甲状腺结节边缘一致性差。而由于ACR TI⁃RADS的白皮书在辞典部分就对每一种征象做出了细致的描述和分类，所以不同年资医师之间诊断的一致性相对较高。

综上所述，本研究认为ACR TI⁃RADS与ATA分类法在评估甲状腺结节的良恶性方面诊断效能相当，不过，ACR TI⁃RADS可以对所有结节都进行分类，而且不同年资超声医师之间诊断的一致性更高，所以具有更广阔的应用前景。