微创空心钉三维固定治疗横形髌骨骨折临床观察

韩春明 郭明珂 朱稷兴 暴通 段亚飞 范风亮 郁鹏

陆军军医大学士官学校附属医院骨科（石家庄 050041）

髌骨骨折是临床中常见的关节内骨折，约占全身骨折的 1%[1]，其中以横形骨折最常见[2]，对骨折块间的距离超过2 mm或关节面出现超过2 mm高度台阶者需手术治疗[3]，通过手术将骨折进行解剖复位，重新恢复关节面的连续性及正常的伸膝装置，有利于患者早期功能锻炼[4]。2013年5月至2016年12月本院骨科采用C型臂X线机透视辅助下微创空心钉三维固定治疗横形髌骨骨折24例，经随访均取得了良好的治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料病例纳入标准：（1）新鲜的闭合性横形髌骨骨折，无膝关节韧带断裂及半月板破裂；（2）术前评估无手术禁忌症；（3）18岁以上成人；（4）受伤前患膝无外伤史、手术史或感染史，膝关节无疼痛，活动正常。排除标准：（1）病理性、陈旧性及开放性骨折；（2）合并有胫腓骨、股骨骨折及膝关节脱位者；（3）合并重要器官严重疾病而无法耐受手术者；（4）恶性肿瘤及妊娠、哺乳期妇女；（5）有心理或社会问题导致依从性差，不能配合手术治疗及随访者。共24例，男16例，女8例，年龄20～65岁，平均35岁，致伤原因：摔跌伤17例，交通事故伤7例，均为新鲜的闭合性骨折，受伤至手术时间：8 h～ 4 d，平均2 d。

1.2 术前处理患者入院后给予膝关节持续冰敷及石膏托外固定，所有患者均行膝关节X线片、CT平扫+三维重建及膝关节MRI检查，合并内科疾病的，积极请相关专科会诊，及时处理和调整，并评估病情，同时评估麻醉风险，髌前组织肿胀明显者入院后立即静脉应用20%甘露醇注射液。

1.3 手术方法采用椎管内麻醉，止血带下手术，对于膝关节腔内积血较多患者，首先应用20 mL注射器抽出积血，并应用生理盐水对关节腔进行灌洗彻底清理关节内积血，膝关节伸直位，双手拇、示指推挤髌骨上、下极两侧，慢慢向中间推送复位，利用髌股关节面挤压髌骨恢复髌骨面的平整，经皮用点式复位钳钳夹髌骨上、下极逐渐加压后锁紧，膝关节正侧位C型臂X线机透视观察髌骨复位情况，再次经皮闭合调整复位直至骨折解剖复位后，屈曲30°，设计空心钉导针路径，第1、2根导针正位定位于髌骨中外1/3处和中内1/3处，且平行于髌骨纵轴；侧位定位于髌骨前后缘中线略偏后位置，且平行于髌骨关节面。第3根导针正位上经髌骨纵轴，侧位上髌骨前后缘中线略前方位置、平行于髌骨关节面，使3根导针在水平截面上呈三角形排列，从而使3枚空心钉呈三维生物力学固定髌骨骨折。自髌骨下极经皮按设计路径置入第1、2导针，自上极置入第3根导针，透视导针置入位置满意后，用尖刀于髌骨下极作2个0.5 cm切口，上极1个0.5 cm切口，空心钻经导针钻孔、测深后拧入3枚直径4.5 mm长度适宜空心钉，透视观察骨折复位及内固定位置是否良好，活动膝关节检查骨折固定是否牢靠无移位。

1.4 术后处理术后置软枕抬高患肢，术后第1天开始指导患者股四头肌等长收缩锻炼及足踝部功能锻炼，30 min/d，至术后2周嘱患者进行0～30°被动屈伸膝关节功能锻炼，30 min/次，每天2次，至术后3周开始扶拐下床直腿行走功能锻炼，术后6周练习屈膝达到90°，8周达到100～120°，根据X线片骨折愈合情况择期弃拐行走。

1.5 疗效评价标准术后8个月按照Bostman 髌骨骨折评分标准[5]进行疗效评估，分别从膝关节活动范围、疼痛、工作情况、股四头肌萎缩程度、助行工具、关节积液、打软腿、上下楼梯等8个方面评估膝关节功能：总分30分，≥28分为优，≥25分且＜28分为良，≥20分且＜25分为一般，＜20分为差，（优+良）/总例数×100%=优良率。

2 结果

本组24例患者，均获随访8～24个月，平均15.5个月，骨折愈合时间8～12周，无空心钉断裂、松动、脱出，无骨折错移位、感染，未出现皮肤软组织刺激、髌股关节炎等并发症，术后8个月按照Bostman髌骨骨折功能评分标准：优18例，良6例，优良率100%。

3 典型病例

患者男，31岁，主因行走时滑倒，左膝着地致伤后左膝疼痛、活动受限1 h入院，行左膝X线片示左髌骨横形骨折，断端分离移位（图1）。入院后术前准备，伤后第2天行经皮骨折复位微创空心钉内固定术，术后1周复查左膝X线片示骨折复位及空心钉固定位置满意（图2）。术后8个月随访行疗效评估得分29分。

图1 术前左膝正侧位X线Fig.1 Preoperative positive lateral X⁃ray of the left knee

4 讨论

图2 术后左膝正侧位X线Fig.2 Postoperative positive lateral X⁃ray of the left knee

目前髌骨骨折内固定包括克氏针张力带、记忆合金聚髌器、空心钉钢丝张力带等，以上治疗方法有其不足。克氏针张力带术后易出现克氏针松动、脱落、钢丝断裂、针尾反复刺激软组织引起疼痛，并形成滑囊炎，甚至刺破皮肤导致感染等并发症；记忆合金聚髌器固定后可能出现髌底功能爪钩滑移、脱钩、局部隆起畸形等现象；张利辉等[6]认为空心钉钢丝张力带技术在完成空心钉固定后髌骨骨折已获得即刻稳定状态，穿过空心钉的钢丝并未转化张力为压力的作用，反而拧紧的钢丝会因为与空心钉尖端的切割作用而断裂，或因穿过髌骨骨质所产生的切割作用而断裂。

随着对膝关节生物力学及髌骨骨折研究的深入，髌骨骨折的治疗理念趋于微创化，临床上微创手术方式治疗髌骨骨折已取得了良好疗效[7-8]，且LIN等[9]单纯采用空心钉经皮内固定治疗髌骨骨折，也获得满意疗效，本研究在C型臂X线机透视辅助下应用髌骨复位钳对横形髌骨骨折进行复位，3枚空心钉在髌骨水平截面上呈三角形，以三维生物力学机制对骨折断端进行加压固定，位于髌骨中轴线后侧的空心钉来保证骨折处关节面的紧密贴合，发挥轴向加压作用，中轴线前侧的空心钉来对抗屈膝时股骨对髌骨推顶所造成的髌骨前侧的分离张力，从生物力学看，空心钉对骨折断端起到加压作用，这部分压应力直接来自空心钉本身，且空心钉垂直骨折线固定，能产生持续静态的加压效果[10]。在进行膝关节屈伸活动时可充分发挥其动态加压作用：三枚空心钉在水平截面呈“品”形排列，既可最大程度对抗屈膝时股骨对髌骨骨折线推挤所导致的剪切应力，又可在髌骨关节面一侧加压作用的同时，位于轴线前侧的空心钉对抗屈膝时髌骨前侧面的分离应力。而且髌骨前侧空心钉全部位于髌骨内，远近端与髌骨紧密贴合，不突出于髌骨表面，从而不会对局部软组织造成激惹[11]。而且该手术方法为经皮闭合复位固定，手术时间短，出血少，最大限度地降低了软组织损伤，保护了骨折断端的血供，有利于骨折愈合，同时切口小，术后感染率低，患者术后疼痛较轻，有利于患者早期进行功能锻炼，尤其对于存在髌前皮肤擦伤、软组织条件差的横形髌骨骨折患者，可以尽早手术，避免遗留切口瘢痕，影响膝关节美观。

本方法操作简单，但术中应注意：（1）对于膝关节腔内积血较多患者，应用注射器抽出积血，并应用生理盐水对关节腔反复进行灌洗彻底清理关节内积血，有利于闭合复位固定和膝关节的功能恢复；（2）在上止血带前，应将膝关节屈曲90°以上，并尽量将髌骨推向远端，否则止血带在下肢伸直位时会将股四头肌固定于短缩的位置，影响髌骨骨折的复位；（3）复位时双手拇、示指推挤髌骨上、下极两侧，慢慢向中间推送复位，轻度屈曲膝关节，利用髌股关节面挤压髌骨恢复髌骨骨面的平整，借助复位钳钳夹复位髌骨；（4）应用1.2 mm导针置入髌骨，较粗的导针容易控制方向，同时选择直径4.5 mm空心钉，螺距较宽，骨折断端加压力量大。

综上所述，C型臂X线机透视辅助下经皮微创空心钉三维固定治疗横形髌骨骨折具有创伤痛苦小、出血少、减少骨折血运破坏、固定牢固可靠、减少切口感染几率等优点，是治疗髌骨横形骨折的一种理想方法。