右美托咪定与硬膜外阻滞对老年全麻胃肠手术患者术后谵妄影响的比较

徐煌 顾尔伟 王胜斌

1安徽医科大学第一附属医院麻醉科（合肥230032）；2安徽医科大学附属安庆医院麻醉科（安徽安庆246003）

术后谵妄（postoperative delirium，POD）已被证 明是影响老年患者术后转归的主要原因，与功能减退、住院时间延长、医疗费用及死亡率增加有关[1]。已有多项研究证明右美托咪定可降低术后谵妄的发生率[2⁃3]，降低术中炎症反应是其减少谵妄发生率的重要机制之一。有研究表明[4]，在腹部全麻手术中右美托咪定对炎症因子的抑制作用与硬膜外阻滞相当，但两种方法对术后谵妄影响的比较研究尚未见报道。本研究旨在比较右美托咪定与硬膜外阻滞对老年全麻胃肠手术患者术后谵妄的影响，以减少术后谵妄发生率，加速患者康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经本院伦理委员会批准，患者家属及其本人签署知情同意书。纳入标准：选择择期行胃肠道手术老年患者，年龄≥65岁，ASAⅠ～Ⅲ级。排除标准：术前存在心、肺、肝、肾等器官严重功能不全者；严重心动过缓者；椎管内麻醉禁忌者；精神疾病者；严重视力或听力下降无法交流者；简易智力状态检测量表（MMSE）评估小于24分患者。剔除标准：术中出现顽固性低血压、未预计的大出血、严重心律失常、严重过敏反应等。采用随机数字表法将患者分为3组，每组30例：单纯全身麻醉组（A组），右美托咪定复合全身麻醉组（B组）和硬膜外麻醉联合全身麻醉组（C组）。

1.2 麻醉方法所有患者根据2015年加速康复外科（enhanced recovery after surgery）老年消化道手术指南[5]进行术前准备，入室后常规行ECG、SPO2、NIBP、BIS监测，左桡动脉穿刺测压；右颈内静脉穿刺输液、测压。A组患者行单纯全身麻醉；B组患者入室后予静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，15 min泵注完毕后改为0.4 μg/（kg·h）持续泵注直至关闭腹腔，负荷量输注完毕后行全身麻醉。C组患者根据手术部位选择相应的硬膜外穿刺点行硬膜外穿刺置管，穿刺成功后给予试验剂量2%利多卡因3 mL，后给予0.5%罗哌卡因3～5 mL，麻醉平面良好后行全身麻醉，术中每隔1.5～2 h硬膜外推注0.5%罗哌卡因3～5 mL。麻醉诱导：咪达唑仑0.02 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg，待BIS降至60以下、肌松完善后行气管插管，接呼吸机机械通气。术中给予丙泊酚2～6 mg/（kg·h），维持BIS在45～60之间，瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），间断追加顺苯磺酸阿曲库铵。潮气量设定为6～8 mL/kg，PEEP 5 cmH2O，调整呼吸频率使 PETCO2维持在35～45 mmHg。3组患者在关闭腹腔后均给予0.1 μg/kg的舒芬太尼作为负荷量，后接静脉自控镇痛泵（2.5 μg/kg舒芬太尼+格拉司琼6 mg共100 mL，注速2 mL/h，单次追加量0.5 mL，锁定时间15 min），所有患者在缝皮结束后均给予0.375%罗哌卡因20 mL行切口浸润镇痛[6]。术中液体管理：3组患者均采取限制性输液策略，在入室后即输注6～8 mL/kg乳酸钠林格液，继以乳酸钠林格液5 mL/（kg·h）维持，术中出血以等量羟乙基淀粉补充。如MAP≤70 mmHg或低于基础值20%，则予以去氧肾上腺素40～80 μg静注，可重复注射至MAP≥70 mmHg或维持于基础值±20%，同时适当加快输液；若MAP高于基础值20%，则予以尼卡地平0.2 mg静注，可重复；术中维持心率50～80次/min，低于50次/min予以阿托品0.25 mg静注；若MAP≤70 mmHg或低于基础值20%，并且心率低于45次/min，则予以麻黄碱6 mg静注。术中如Hb＜8 g/dL，则输注浓缩红细胞。术毕3组均送麻醉恢复室（PACU）恢复并拔出气管导管，Steward评分为大于4分送回病房。

1.3 观察指标记录3组患者一般情况。记录手术、麻醉时间，输入液体量；记录术中全麻药物的用量，低血压、心动过缓的发生例数以及血管活性药物用量；记录患者术后1、2、3 d谵妄发生率；记录术后4、8、12、24、48 h VAS评分情况、首次通气时间、术后下床活动时间、住院时间、住院期间及术后3个月内并发症的发生情况。

谵妄的评判采用意识障碍评定方法（CAM）评估。CAM的评判标准：（1）急性起病，病情反复波动；（2）注意力不集中；（3）思维混乱；（4）意识水平的改变。同时满足前两条加上后两条中的任意一条即可诊断为术后谵妄。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内不同时间点比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般情况的比较三组患者年龄、性别、体重、手术类别、BMI、ASA等一般情况比较无统计学意义。见表1。

2.2 三组患者术中麻醉药物用量的比较与A组相比，B组术中全麻药用量明显减少（P＜0.05），C组术中全麻药物用量显著减少（P＜0.01）。与B组相比，C组患者术中全麻药用量明显减少（P＜0.01）（表2）。

2.3 三组患者术中心动过缓、低血压发生率、血管活性药物用量及术后VSA评分的比较与B组相比A、C两组患者术中心动过缓例数及阿托品使用量明显减少（P＜0.05）；与C组相比，A、B两组患者术中低血压的发生率及血管活性药物的使用量明显降低（P＜0.05）（表3）。C组患者术后4 h静息和运动VAS评分分别为：0.8±0.4和2.2±0.6，明显低于A组2.7±0.5，3.5±0.5及B组2.5±0.5，3.4±0.6（P＜0.05），其余时间点VAS评分比较并无统计学差异。

2.4三组患者术后谵妄发生率、恢复情况及并发症发生率的比较与A组相比，B、C两组患者术后1、2、3 d谵妄发生率及总发生率明显降低（P＜0.05）（表4），患者住院时间明显缩短（P＜ 0.05）（表5）；C组患者胃肠功能恢复时间明显缩短（P＜0.05）（表5）；住院期间并发症发生情况无统计学差异（P＞0.05）（表6），术后3个月内并发症发生情况无统计学差异。

表1 3组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of three group patients'general information ±s

表1 3组患者一般资料的比较Tab.1 Comparison of three group patients'general information ±s

注：与A组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与B组比较，cP＜0.01

糖尿病（例）冠心病（例）组别A组B组C组例数（例）30 30 30年龄（岁）73.5±2.5 73.1±3.8 71.2±4.5性别（男/女）20/10 19/11 18/12体重（kg）56.4±4.6 54.4±6.1 56.5±5.3手术部位（胃/结肠）24/6 22/8 23/7 BMI（kg/m2）23.1±1.5 23.2±1.4 22.5±1.5 ASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ级2/6/22 2/5/23 1/5/24高血压（例）20 19 20 5 6 5 4 4 5

表2 3组患者手术时间、麻醉时间、液体输入量、术中麻醉药用量的比较Tab.2 Comparison of operation time，anesthesia time，intraoperative fluid volume and anesthetic does among three groups ±s

表2 3组患者手术时间、麻醉时间、液体输入量、术中麻醉药用量的比较Tab.2 Comparison of operation time，anesthesia time，intraoperative fluid volume and anesthetic does among three groups ±s

组别A组B组C组手术时间（min）226±39 229±38 225±33麻醉时间（min）236±35 235±40 231±30术中输液量（mL）1525±110 1510±105 1595±125丙泊酚（mg）1355±150 1025±105a 580±88bc瑞芬太尼（mg）2.8±0.4 2.1±0.2a 1.3±0.2bc舒芬太尼（μg）35.1±3.2 34.2±3.5 35.4±3.4顺阿曲库铵（mg）22.5±4.8 20.8±4.5 20.2±3.8

表3 3组患者血管活性药物用量的比较Tab.3 Comparison of vasoactive drug dosage among three groups ±s

表3 3组患者血管活性药物用量的比较Tab.3 Comparison of vasoactive drug dosage among three groups ±s

注：与B组比较，aP＜0.05；与C组比较bP＜0.05

组别A组B组C组例数30 30 30低血压[例（%）]5（16.7）b 6（20）b 12（40.0）麻黄碱（mg）5.5±1.4b 6.5±1.2b 12.5±3.2去氧肾上腺素（μg）22.5±4.8b 20.6±4.5b 50.5±10.4心动过缓[例（%）]5（16.7）a 11（33.3）6（20.0）a阿托品（mg）0.15±0.05a 0.31±0.09 0.15±0.06a

表4 3组患者术后谵妄发生率Tab.4 The incidence of postoperative delirium among three groups 例（%）

3 讨论

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种急性精神混乱状态，常见于术后3 d内，临床基本特征为意识、注意力、认知功能的障碍，是老年患者术后最常见的并发症之一，据统计老年患者POD发生率为10%～60%[7]。GLEASON等[1]研究认为术后谵妄是老年患者手术主要并发症，可增加患者死亡率、延长住院时间、增加医疗费用，因此降低术后谵妄发生率成为加速患者术后康复的关键。

表5 3组患者术后恢复情况的比较Tab.5 Comparison of postoperative recovery among three groups ±s

表5 3组患者术后恢复情况的比较Tab.5 Comparison of postoperative recovery among three groups ±s

注：与A组相比，aP ＜0.05，；与B组比较，bP＜0.05

组别A组B组C组例数30 30 30下床活动时间（h）47.2±9.5 46.5±7.3 45.2±8.3通气时间（h）46.5±6.8 45.2±5.7 35.5±6.2ab住院时间（d）20.2±5.5 17.8±4.2a 16.2±4.1a

表6 3组患者住院期间并发症发生率的比较Tab.6 The comparison of complication incidence during hospitalization among three groups 例（%）

谵妄的发生机制非常复杂，主要与术中炎症反应、神经递质改变、神经内分泌紊乱、高龄及载脂蛋白E等有关[8]。VAN MUNSTER等[9]首次研究了急性全身炎症反应在术后谵妄中起的作用，发现POD患者血液中IL⁃6和IL⁃8水平高于非谵妄患者；CHANG等[10]研究认为，右美托咪定可抑制高迁移率蛋白族1（HMGB1）的分泌，而HMGB1是与激活的IL⁃1β、TNF⁃α、核转录因子（NF⁃κB）、巨噬细胞迁移抑制因子相似的促炎因子，能结合Toll样受体2、4（TLR2、TLR4）等表面受体而调控各种炎症反应。因此，HMGB1可能是右美托咪定抑制机体炎症反应的途径之一。周彪等[11]研究表明右美托咪定可降低肝癌患者IL⁃6、TNF⁃α、S100β等炎性因子的血清浓度，降低炎症反应。而LI等[4]研究认为在全麻腹部手术中给予右美托咪定或联合硬膜外阻滞均可显著降低IL⁃6、IL⁃10、TNF⁃α等炎性因子的血浆浓度，基于此研究本文比较了两种同样抑制术中炎症反应的方法对患者术后谵妄及康复的影响。2014年一篇荟萃分析[12]对14篇文章共3 029名ICU患者进行研究，发现右美托咪定可缩短ICU患者谵妄发生率及住院时间，本试验得出了相同的结果，右美托咪定组患者术后3 d的谵妄发生率相比于单纯全麻组明显降低。但是DEINER等[13]研究认为右美托咪定并不能降低非心脏老年患者术后谵妄发生率，这可能和其未泵注负荷量及评估方法有关，需大样本、多中心、随机试验来进一步证实。

虽有报道[14]指出术后谵妄的发生率与麻醉方式并无明显相关性，但本研究中C组患者术后谵妄的发生率与B组相近，都明显低于A组，这可能与研究的方法、患者的选择、诊断评估量表的差异有关[15]，原因可能是硬膜外阻滞减少了诱发谵妄的各种麻醉药物的用量，降低术中的应激反应、抑制炎症因子释放以及提供良好的术后镇痛，本试验中C组患者术后4 h内VAS评分明显低于A、B两组。疼痛是导致术后谵妄的独立因素，完善的镇痛可降低术后谵妄的发生率[16]。BABAEE等[17]认为舒芬太尼3 μg/kg用于腹部手术患者术后PCIA可取得满意的镇痛效果，但考虑本研究入选的都为老年患者且术后均行切口浸润镇痛，故课题组采用的术后自控镇痛方案为舒芬太尼2.5 μg/kg，3组患者术后均心电监护48 h，未发生呼吸抑制、低氧血症等并发症。

虽然B组患者术中心动过缓比例较高，C组患者术中低血压发生率也较高，但两组有着相似较低的术后谵妄发生率，这是B、C两组患者住院时间缩短的主要原因。

硬膜外联合全麻及全麻术中泵注右美托咪定都已广泛应用于临床，本研究的新颖在于比较了这两种有效降低术中炎症反应的方法对术后谵妄及术后康复的影响。但本实验也存在一些不足：（1）样本量偏小；（2）未观察相应的炎症因子指标；（3）观察术后谵妄及康复的时间偏短。在接下来的研究中我们将在硬膜外联合全麻中泵注右美托咪定，观察其是否可以进一步降低术后谵妄发生率。

综上所述，3种麻醉方法均可安全的应用于老年腹部手术，相比于单纯的全身麻醉，全麻术中泵注右美托咪定和硬膜外阻滞联合气管内全麻均降低了患者术后谵妄发生率、缩短了住院时间、加速了患者的康复。与右美托咪定组相比，硬膜外阻滞虽缩短患者术后通气时间，但两种方法对住院时间及术后并发症的发生率的影响并无明显差异。