高血压患者尿微量白蛋白肌酐比值与中心动脉压的相关性

周艳 徐新娟 张俊仕 刘海明 梁晓慧

新疆医科大学第一附属医院心脏中心高血压科（乌鲁木齐 830054）

肾脏是高血压的重要靶器官，微量白蛋白尿是高血压引起慢性肾脏损害的早期改变，也是反映血管内皮功能异常的早期指标[1-2]，研究已经证实微量白蛋白尿是心血管疾病和心血管疾病相关死亡的独立预测因子[3]。近年来，对于尿蛋白的检测有了新的监测手段及方法，尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）的测定成为其中之一，能够准确的提前预知24 h尿，并且和全天尿蛋白检验有着可靠的相关性。

随着血压的上升，尿微量白蛋白也随之出现，血压成为了蛋白尿阳性的重要决定因素。而随着中心动脉压的升高，高血压出现靶器官损害也与之俱增，与外周动脉压比较，中心动脉压能够更为精确的体现血压及血管性能，更好的体现出二者的真正状态。中心动脉压（CSP）和反射波增强指数（AIX）是重要的中心血流动力学指标，在评估动脉系统僵硬程度方面，两者被认为是最常用的，为心血管末期事件更好的预测指标[4-7]。但目前临床上有关于中心动脉压及其相关指标和ACR相关性研究少见，本研究意为分析中心动脉压相关指标与ACR的相关性，有助于早期发现高血压肾损害，并进行及时、有效的干预。

1 对象与方法

1.1 病例收集采集了2012年1月至2016年12月在我院心脏中心高血压科住院的患者，患者病历资料齐全，全部确定诊断为原发性高血压，共673例。根据测定的ACR分成两个组，其中ACR正常组共485例，男286例，女199例，平均年龄（51.35±12.85）岁。ACR异常组188例，男104例，女84例，平均年龄（51.47±13.76）岁。回顾性分析原发性高血压患者临床资料，收集673例患者尿生化九项，尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）是由尿微量白蛋白（microalbuminuria，mALB）比尿肌酐（urine creatinine，NCR）而得出。

1.2 研究对象纳入及排除标准病例纳入标准：（1）依据《2010年中国高血压防治指南》来确诊高血压，对其的诊断标准及危险分层标准：3次非同日血压测量，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg。（2）在我院住院且病历资料完整。病例排除标准：（1）有甲状腺机能亢进症、血液系统疾病、瓣膜病、先天性心脏病者。（2）有继发性高血压、感染性疾病、肾脏系统疾病和免疫系统疾病者。（3）有泌尿道炎症、痛风者。

1.3 方法

1.3.1 一般资料的检测方法清晨空腹抽血，测定空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、三酰甘油（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creati⁃nine，SCr）、血清胱抑素C等。所有的血液样本都送至新疆医科大学第一附属医院医学检验中心采用Beckman Coulter仪器进行检测。

1.3.2 ACR的检测方法收集患者24 h尿液，用免疫比浊法测定ACR。ACR＜30 mg/g定义为正常，ACR≥30 mg/g定义为异常。

1.3.3 中心血流动力学测量方法采用Sphygmocor脉搏波分析系统。患者平躺于检查床，右上肢外旋外展，与躯体成45°，将传感器的探头放在右手桡动脉搏动最强处，CAP分析软件实时记录一连续至少10 s均匀一致的桡动脉脉搏波形。由电脑软件将波形转换成中心动脉压力波形，经软件计算得出中心血流动力学参数：CSP、CDP、CPP、AP、AIX。

1.4 统计学方法对原始数据进性分类，去除资料不全或者有缺陷的。统计软件用的是SPSS 19.0版本，对整好的数据做统计学分析，计量资料以表示，对计量资料先进行正态分布检验，若为正态分布则采用独立样本t检验，若不符合正态分布则采用两样本Mann⁃WhitneyU检验。计数资料采用卡方检验。采用皮尔森线性相关及多元线性回归分析多种因素对ACR的影响，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常组和异常组一般临床资料比较两组的收缩压、舒张压、脉压差、高密度脂蛋白胆固醇（HDL⁃C）、总胆固醇（TC）、载脂蛋白B水平比较，差异均有统计学意义（P＞0.05）；两组在性别、年龄、BMI、空腹血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL⁃C）、载脂蛋白A1、肌酐、尿素氮、血清胱抑素C方面比较，差异均无统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般临床资料的比较结果Tab.1 Comparison of baseline clinical data in the two groups

2.2 中心动脉压相关指标在ACR正常组及异常组间的比较两组患者AIX差异无统计学意义。ACR异常组高血压患者CSP、CDP、CPP、AP水平均明显高于ACR正常组（表2）。提示随着ACR水平增加，高血压患者上述中心动脉相关指标进行性升高。

表2 中心动脉相关指标在不同ACR分组间的比较分析Tab.2 Comparison of central arterial pressure in the two groups±s

指标AIX CSP（mmHg）CDP（mmHg）CPP（mmHg）AP（mmHg）ACR正常组24.17±17.14 128.64±44.50 86.19±13.16 40.57±10.21 10.31±6.65 ACR异常组25.51±13.05 146.74±114.84 89.42±11.62 44.50±12.84 12.45±8.27 t值-0.667-2.630-2.067-3.091-2.586 P值0.505 0.009 0.039 0.002 0.010

2.3 ACR与中心动脉相关指标的相关性分析皮尔森相关性分析显示，ACR与CSP呈正相关（r=0.290，P＜0.01）；ACR与CDP 呈正相关（r=0.078，P＜0.05）；ACR与CPP呈正相关（r=0.116，P＜0.01）；ACR与AP呈正相关（r=0.142，P＜0.01）；ACR与AIX呈正相关（r=0.075，P＜0.05）；提示中心动脉压相关指数与尿微量白蛋白肌酐比值有很好的相关性（表3）。

表3 中心动脉相关指标与ACR的相关性分析Tab.3 The correlation analysis between central arterial pressure and urinary albuminto⁃creatinine ratio

2.4 ACR与相关因素的多元逐步回归分析以ACR为因变量，以AIX、CSP、CPP、CPP、AP、收缩压、舒张压、空腹血糖、总胆固醇、尿素氮为自变量进行多元线性回归。若P＜0.05则该变量被选入方程，若P≥0.10则该变量被剔除出方程。结果显示CSP、AP、收缩压是ACR的影响因素（表4）。

3 讨论

欧洲高血压指南在2013年更新版[8]提出亚临床靶器官损害是高血压患者预后的独立预测因子，应作为心血管总体风险评估的重要指标。高血压患者一旦发生心脏、血管和肾脏等靶器官损害，其未来心血管事件将显著增加。因此，早期识别、干预高血压患者亚临床靶器官损害，对改善其预后意义重大。

表4 ACR与相关因素的多元逐步回归分析Tab.4 Logistic regression analysis of ACR with correlative factors

高血压所致的早期肾损害主要体现在两方面:（1）是肾小管中的近曲小管的功能发生改变；（2）出现尿微量白蛋白，并且成为早期肾损害的特征性表现[9]。研究发现，正常人体尿液中白蛋白的检出率很低，而当尿液中白蛋白含量增多时需考虑是否有肾小球虑过屏障的受损，血压升高导致肾小球硬化，肾小球超滤过及肾小球基底膜功能受损，内皮功能异常，最终导致肾小球滤过膜通透性增加及电荷屏障破坏，尿微量白蛋白排泄增加[10]。即便尿微量白蛋白和尿肌酐排出量会因为各种条件的变化有所不同，但在每个单独人体中这两者的比值仍能维持在恒定的范围[11-12]，所以ACR水平增高已经成为评估全身血管内皮损伤的早期诊断指标之一，ACR保持相对稳定，可较为准确的反映肾损伤的情况，是确诊高血压早期肾损害的一项敏感检测方式。

中心动脉压能够直接精准地反映左心室、冠状动脉和脑血管的承担能力，因此从本质上说它与肱动脉压相比，对心血管疾病及其并发症有更强的说服力。反射波是左室压力负荷的构成部分，是心脏压力负荷的构成之一，其对血压升高的致病本质为影响收缩压。中心动脉压的升高，可以导致冠状动脉的血管硬化，使冠脉血管变窄和冠脉案件更容易产生。由此可见，中心动脉压与心脑血管病终点事件的关联更为密切，在评估心血管疾病的发生和发展方面亦优于外周动脉压[13-14]。

有许多国内外文献表明无论是正常人还是高血压人群，尿微量白蛋白水平与血压水平的相关性分析呈显著正相关，即尿微量白蛋白值的变化为血压水平的危险因素，并提出尿微量白蛋白尤其与脉压及收缩压有更显著的正相关。本研究结果显示ACR除了与中心动脉收缩压（CSP）及脉压（CPP）有显著相关性外，与增强压（AP）及反射波增强指数（AIX）也有相关性。本研究中通过皮尔森相关分析及Logistic回归分析显示ACR与AIX、CSP、CDP、CPP、AP均呈正相关，单因素研究显示ACR异常组的入院收缩压、入院舒张压高于对照组；Logistic回归分析显示中心动脉收缩压与ACR的相关性比入院收缩压更强。

有研究提出增强压（AP）心血管疾病病死率、发病率及其他心血管事件相关[15]。本研究发现AP与尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）呈正相关，当AP升高时可引起尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）升高。这个过程发生的原理可能为AP在舒张期反方向传播至主动脉窦部，和从前往后传的波形重叠起来，动脉血管硬化情况下，反射波与前向压力波在收缩期重合，导致CSP增大，进而使AP增大，而CSP的增高及动脉硬化进一步导致肾小球排出的尿微量白蛋白增多导致尿微量白蛋白肌酐比值的升高。

近年也有研究认为动脉结构功能的异常与尿微量白蛋白密切相关[16-17]，能独立预测心血管疾病患病及死亡风险[18-20]。KOHARA等[21]发现，在一般人群中，微量白蛋白尿和动脉粥样硬化的严重程度相关联。动脉僵硬与微量白蛋白尿患者心血管疾病的病死率增加呈相关性[22]。本研究得出结论：在高血压患者中，尿微量白蛋白肌酐比值的上升与中心动脉压及相关指标密切相关。即高血压患者亚临床靶器官损害尿微量白蛋白水平的增加与大动脉弹性下降密切相关。本项目研究者认为，高血压患者中心动脉压和反射波指数等数值的上升，可能是高血压早期肾损害的危险因素。大动脉弹性下降是脉压差增大的主要原因，而脉压差增大可以损伤肾小球，因为肾小球缺乏预防脉压损伤的保护机制。

CUSPIDI等[23]研究发现：高血压患者脉压与严重的靶器官损害相关，除了有左心室肥厚、心脑血管疾病的发生，还有肾脏损害。郭舜奇等[24]研究发现：高血压患者脉压的变化可引起尿微量白蛋白排泌量的变化。本研究结果显示：ACR与脉压呈正相关，脉压升高导致ACR升高的发生机制可能是：（1）随着脉压水平的上升，肾动脉血管僵硬程度上升，导致肾小动脉的自我修复和调整功能受损，从而让肾小球毛细血管网及系膜区直接接受血压的冲击，使肾单位遭受异常滤过膜压力和异常灌注的双重打击。（2）随着脉压水平的上升，血管的流速和整个血流动力系统做功负担加重，往前行进的血流和回返的血液出现交叉，进而让肾单位损害又加重。（3）随着脉压水平的上升，血管收缩，肾的血供会下降，而机体为了让肾脏恢复原来的工作，需使肾脏的出球小动脉收缩，过度的收缩致使肾小球囊内压升高，出现因为灌注过高造成的肾损害，无异于再次加重了肾小球的损害[25]。

综上所述，本研究发现高血压患者中心动脉压相关指标的增加与ACR水平升高显著相关，中心动脉压及相关指标的上升，可能会是高血压患者早期肾脏损害的危险因素。因此，联合应用ACR与无创中心动脉压相关指标的测定有助于早期诊断高血压患者肾功能损害，对肾脏靶器官损伤采取积极有效的干预措施提供依据。