针刺四神聪穴联合盐酸多奈哌齐治疗皮质下动脉硬化性脑病轻度认知障碍疗效观察

孙远征,姚嘉,张倩,许娜



针刺四神聪穴联合盐酸多奈哌齐治疗皮质下动脉硬化性脑病轻度认知障碍疗效观察

孙远征,姚嘉,张倩,许娜

(黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040)

观察针刺四神聪穴联合盐酸多奈哌齐治疗皮质下动脉硬化性脑病所致轻度认知障碍的临床疗效。将48例符合诊断标准的患者按随机数字表分为两组,每组24例。治疗组采用针刺四神聪穴和口服盐酸多奈哌齐治疗,对照组采用单纯口服盐酸多奈哌齐治疗。通过比较两组之间简易智能精神状态量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)及总体疗效的差异,对两组治疗方法进行评估。治疗组总有效率为87.5%,对照组总有效率为58.3%,两组比较差异有统计学意义(＜0.05);两组治疗后MMSE、ADL均较同组治疗前有明显改善(＜0.05)。针刺四神聪穴联合口服盐酸多奈哌齐治疗皮质下动脉硬化性脑病所导致的轻度认知障碍有较好的疗效。

电针;穴,四神聪;认知障碍;针药并用;痴呆,血管性;皮质下动脉硬化性脑病;简易智能精神状态量表;日常生活能力量表

皮质下动脉硬化性脑病(subcortical arterial sclerotic encephalopathy, SAE),又称Binswanger病,简称BD。一般认为它是血管性痴呆的一种类型,主要是因脑动脉硬化后导致的大脑半球白质区域出现弥散性脱髓鞘病变而导致的一种脑病[1-3],本病为双侧对称性,且常伴有腔隙性脑梗死及脑萎缩[4],影像学以脑室变大、沟回变深、脑室旁有月晕状阴影为典型特征,大多见于50～70岁人群,男女发病率相似,BD患者主要表现为局灶性的神经系统定位体征和认知功能障碍,其中轻度认知障碍被认为是老年血管性痴呆的主要原因,严重影响患者的日常生活质量。轻度认知障碍的早期干预,对预防乃至延缓血管性痴呆的发生具有重要意义[5-7]。然而目前在治疗方面并没有一套很完备有效的方法,盐酸多奈哌齐因为能够提高乙酰胆碱的浓度,改善轻度认知障碍的临床症状而被广泛应用,但是如果长期服用可能带来某些不良反应。笔者在临床中采用针刺四神聪穴配合口服盐酸多奈哌齐治疗本病,并与单纯口服盐酸多奈哌齐进行疗效对比研究,为针灸治疗本病提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均为2016年11月1日至2017年11月1日于黑龙江中医药大学附属第二医院针灸二门诊就诊的BD所致轻度认知障碍的患者,共计48例。将患者按随机数字表分为治疗组和对照组,每组24例。两组患者性别、年龄、病程、文化程度比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

参考郭洪志等[8]在2002年于《临床神经病学杂志》发表的“Binswanger病的诊断”中所提出的关于BD的6条诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准;②年龄45～75周岁,男女不限;③简易智能状态检查量表(MMSE),文盲≥14分,小学≥19分,中学以及以上≥24分[9];④日常生活能力量表(ADL)得分≥16分[10];⑤知情同意,并自愿参加本项研究者。

1.4 排除标准[11]

①不符合上述诊断标准及纳入标准者;②有精神障碍(如抑郁症),失认或失语症者;③甲状腺功能低下,血清维生素B12、叶酸缺乏或其他疾病引起认知障碍者;④针刺选穴部位有瘢痕、感染或颅骨缺失者;⑤消化性溃疡活动期、活动性癫痫或哮喘患者;⑥近2周内服用过改善认知功能药物者;⑦已知对胆碱类药物过敏者;⑧不能耐受针灸或有针灸禁忌证患者;⑨合并有运动障碍、帕金森综合征或假性球麻痹者;⑩有严重的心、肝、肾等脏器病变,影响疗效评估者。

1.5 剔除和脱落标准

①患者依从性差,未能按照治疗方案(不包括后续治疗)治疗,中途要求退出的受试者;②研究过程中出现严重的不良反应者,或因情绪变化等个人原因不能继续接受治疗者。

2 治疗方法

为确保患者的健康及安全,并符合伦理,入选的48例患者均进行基础性疾病(如高血压病、糖尿病、心血管疾病等)的常规治疗。不限制患者使用与本病无关的药物以及康复训练,但限制患者自行使用其他有脑保护作用的药物。

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗

取四神聪穴,选用0.40 mm×40 mm毫针,沿皮平刺0.5～0.8寸,且针尖方向均向后方。针刺得气后,左右神聪连接KWD-808I电针仪(常州英迪电子医疗器械有限公司生产),选用连续波,基频调节在0～4之间,时间设定40 min,强度以患者能耐受为度。2周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

2.1.2 药物治疗

口服盐酸多奈哌齐(安理申)[卫材(中国)药业有限公司生产,国药准字H20050978],每次5 mg,每日1次,睡前口服。2周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

2.2 对照组

单纯口服盐酸多奈哌齐(安理申)[卫材(中国)药业有限公司生产,国药准字H20050978],每次5 mg,每日1次,睡前口服。2周为1个疗程,连续治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 简易智能精神状态量表(MMSE)[12]评分

两组患者分别于治疗前和治疗2个疗程后,进行简易智能精神状态量表(MMSE)评分,以评估两组患者认知能力的变化。

3.1.2 日常生活能力量表(ADL)[13]评分

两组患者分别于治疗前和治疗2个疗程后,进行日常生活能力量表(ADL)评分,以评估两组患者的日常生活活动能力改变。

3.2 疗效标准

参照相关文献[14],依据中华全国中医学会、老年医学会、内科学会1991年制定的《老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准(讨论稿)》拟定。

显效:主要症状消失,神志清醒,定向基本健全,回答问题基本切题,反应一般,生活自理,能进行一般社会活动。

有效:主要精神症状有所减轻或部分恢复正常,回答问题基本切题,生活基本自理,但反应迟钝,智力仍有障碍。

无效:主要症状无改善或病情加重。

3.3 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件对所得数据进行统计学分析,计数资料采用卡方检验,符合正态分布的计量资料采用检验,不符合正态分布的计量资料采用非参数检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后MMSE评分比较

由表2可知,两组治疗后MMSE评分与治疗前比较差异有统计学意义(＜0.05),两组治疗后MMSE评分比较差异具有统计学意义(＜0.05),提示治疗组改善MMSE评分明显优于对照组。

3.4.2 两组治疗前后ADL评分比较

由表3可知,两组治疗后ADL评分与治疗前比较差异有统计学意义(＜0.05),两组治疗后ADL评分比较差异具有统计学意义(＜0.05),提示治疗组改善ADL评分明显优于对照组。

表2 两组治疗前后MMSE评分比较

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

表3 两组治疗前后ADL评分比较

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

3.4.3 两组临床疗效比较

由表4可见,治疗组总有效率为87.5%,对照组总有效率为58.3%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.05),提示治疗组总有效率优于对照组。

表4 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

4 讨论

皮质下动脉硬化性脑病是以痴呆为主的神志病[15-16],常引起轻度认知障碍,轻度认知障碍属中医学“神志病”范畴[17-18],介于正常老化和痴呆之间的一种临床状态,中医历代文献中并无BD和轻度认知障碍相关病名的记载,然而记载多散见于“呆病”“文痴”“遗忘”“健忘”“善忘”等病证中[19-21]。其病位在脑,与心、肝、脾、肺、肾密切相关[22-23],病理性质为本虚标实,临床症候为虚实夹杂,《灵枢·经脉》:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”年老体弱、肾精亏虚或脾虚气血生成不足,而致髓海失充,脑失所养,所以我们应该将治疗的重点放在脑腑,以脑局部取穴为主,针刺头部腧穴以使针感直达病所,正所谓“腧穴所在,主治所在”。

关于BD的治疗,目前并没有相关高效方法的报道。临床上以治疗高血压为主,并用抗凝、抗血小板聚集及脑循环代谢改善剂进行治疗,但是疗效并不乐观。近年来针灸作为一种绿色疗法被越来越多的人认可,而且针灸对改善BD的认知功能的疗效也得到众多学者的肯定。中医学认为,人体一身之气汇聚于头,“头者,身之元首,人神之所,气之精明,三百六十五络皆上归于头,头者诸阳之会也。”当头部出现临床症状的时候,都可以有全身气血或功能的变化与之对应,而针刺疗法可以通过刺激头部相应穴位而达到调节全身气血或者功能的作用,从而起效。故治疗本病针刺选穴时以四神聪为主,因其为经外奇穴,且四神聪位于百会穴前、后、左、右各旁开1寸处,循行于督脉并毗邻膀胱经,而膀胱经络肾,督脉络脑属肾[24]。因此针刺四神聪可调节一身之阳气并引阳入阴,调畅气血,最终达到镇静安神、明目聪耳的功效;且四神聪位于巅顶三阳五会之所,其气通于元神之府,因此可调治元神之府产生的疾患。于致顺教授认为,针具刺入人体后,针具本身、针具与组织间的作用、组织被破坏等所产生的物理和化学等变化而产生的“场”,直接作用于大脑皮层及有关部位,改善了这些部位的病理变化[25]。“场”将生物电效应传送到大脑皮层与脑神经细胞自发电位变化传递到大脑皮层的功能是相同的,可以纠正抑制性泛化,提高兴奋性,促使被抑制的细胞复活,另外,头部穴位的强刺激还能够加强皮层功能区之间的协调代偿,改善局部神经元的低氧超级化状态[26]。解剖的层面上四神聪穴位于顶区,顶区其下为中央前回、中央后回、旁中央小叶、顶上小叶及顶下小叶的一部分,与空间定位有一定关系[27]。四神聪穴可以活化大脑皮质细胞,改善脑功能,减轻因痴呆而产生的各种症状。两穴通电以后患者有头清目明、精力充沛之感。其机制可能是脉冲电流通过上行网状激活系统使大脑细胞得到活化,皮质的兴奋性增高;同时基底动脉供血增多,使脑血流量增多,因而思维活跃[14]。也有相关研究表明,电针刺激四神聪穴可以增加脑内主要动脉的血流速度,且脑血流速度的改善与认知功能的恢复也有着密切的联系。

认知功能障碍主要是由于脑内乙酰胆碱的含量降低而引起,传统的胆碱酯酶抑制剂作用机理主要是通过竞争的方式来抑制胆碱酯酶起作用,从而保护了乙酰胆碱不被降解,而盐酸多奈哌齐是第二代胆碱酯酶抑制剂,是一种新型的六氢吡啶类衍生物,与传统的胆碱酯酶抑制不同,它可以高度选择性、较长时间地作用于中枢神经系统的乙酰胆碱酯酶,而且没有外周作用[28],能够显著提高大脑皮层和基底节神经突触等中枢神经系统中乙酰胆碱的浓度,从而提高认知能力,并且能够提高语言和记忆能力,对胃肠道平滑肌和心肌没有明显的不良影响[29],具有较低的不良反应发生率。但是临床单用效果不佳,费用高,患者依从性差,笔者结合头穴针刺治疗,取得一定效果,故进行了临床对照研究。

通过观察分析治疗前后MMSE评分、ADL评分及总体疗效后得出以下结论,针刺四神聪穴配合口服盐酸多奈哌齐治疗能够明显改善患者的认知功能;针刺四神聪穴配合口服盐酸多奈哌齐治疗能够明显改善患者的日常生活活动能力;针刺四神聪穴配合口服盐酸多奈哌齐治疗疗效明显优于单纯口服盐酸多奈哌齐的疗法。

但是由于本研究的样本量比较小、治疗时间有限等因素,本项研究存在着一定的局限性,不能代表所有此类患者的情况,而且由于经费的问题,随访工作做得不够完善,不能更为全面地反映针刺四神聪穴配合口服盐酸多奈哌齐的方法对于治疗BD所导致的轻度认知障碍的临床疗效,而且所选用的评价标准存在个人主观意识的影响,存在个体偏差。但是不论怎样,该研究还是存在着一定的代表性和科学性,针刺四神聪穴配合口服盐酸多奈哌齐的方法对于治疗BD所导致的轻度认知障碍的疗效明显,在改善认知功能和增强日常生活能力方面具有优势,可以提高患者生活质量,也能降低社会负担,应该说针刺四神聪穴配合口服盐酸多奈哌齐是治疗BD的一种新途径,可以为今后的临床工作提供依据,但是关于针刺治疗BD的机制还有待于更多学者的进一步研究和探讨。

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Observations on the Efficacy of Acupuncture at Points Sishencong (Ex-HN1) plus Donepezil Hydrochloride in Treating Mild Cognitive Impairment Induced by Subcortical Arteriosclerotic Encephalopathy

-,,,.

,150040,

To investigate the clinical efficacy of acupuncture at points Sishencong (Ex-HN1) in treating mild cognitive impairment induced by subcortical arteriosclerotic encephalopathy.Forty-eight patients meeting the diagnostic criteria were randomized to two groups, 24 cases each. The treatment group received acupuncture at points Sishencong and oral administration of donepezil hydrochloride and the control group took donepezil hydrochloride alone. The therapeutic methods used in the two groups were assessed by between-group comparisons of the Mini-Mental State Examination (MMSE) scores and the Activities of Daily Living (ADL) scores before and after treatment and the overall therapeutic effects after treatment.The total efficacy rate was 87.5% in the treatment group and 58.3% in the control group; there was a statistically significant difference between the two groups (＜0.05). The MMSE scores and the ADL scores increased significantly in the two groups after treatment (＜0.05).Acupuncture at points Sishencong plus donepezil hydrochloride has a better therapeutic effect on mild cognitive impairment induced by subcortical arteriosclerotic encephalopathy.

Electroacupuncture; Points, Sishencong (Ex-HN1); Cognitive impairment; Acupuncture medicationcombined; Dementia, vascular; Subcortical arteriosclerotic encephalopathy; Mini-Mental State Examination; Activities of Daily Living

1005-0957(2018)10-1177-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.10.1177

2018-03-20

国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目[国中医药人教发(2014)20号]

孙远征(1957—),男,教授,博士生导师,Email:sunyuanzheng@163.com

许娜(1987—),女,主治医师,博士,Email:journey_xn@163.com