丹参多酚酸盐对急诊经皮冠状动脉介入治疗术后对比剂肾病的保护作用

马金苗，李 亮，张莉芬,张丽葳

(上海中医药大学附属第七人民医院,上海 200137)

急性心肌梗死是临床十分常见的危及患者生命安全的一种危急病变，随着医疗技术的发展，经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的应用明显降低了患者病死率，但在治疗过程中因对比剂的广泛应用，因此引起的对比剂肾病也一直是临床所面临的重要难题。有统计学资料显示，对比剂肾病临床发病率在19%左右，不仅影响患者预后，还有可能诱发再次梗死，增加治疗困难[1-2]。2014年7月—2016年10月，本院在对急诊心血管病PCI治疗的同时给予患者丹参多酚酸盐静脉滴注，在降低对比剂肾病发生方面获得较满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在我院进行治疗的86例急诊经皮冠状动脉介入治疗术患者，均为急性心肌梗死入院，符合急诊PCI手术指征而给予急诊冠状动脉造影和PCI治疗，患者年龄>40岁；近2周内无静脉对比剂应用史；符合PCI治疗标准；依从性好，能配合治疗；患者及家属知情同意。排除对研究药物过敏者；合并其他类型心脏病者；较严重的肝肾功能障碍者；伴脑部病变或外周血管病变者；伴血液系统、感染、精神系统、免疫系统或是恶性肿瘤者；不明原因发热或是较严重的低体质量指数者；碘制剂过敏者。将入选患者随机分为2组：对照组43例，男24例，女19例；年龄43～76(53.2±4.0)岁；体质量指数(BMI)19.6～27.3(24.21±1.05)kg/m2；伴高血压14例，伴糖尿病9例，两者兼并6例；对比剂用量197～224(215.4±8.4)mL。观察组43例，男26例，女17例；年龄42～77(53.4±3.7)岁；BMI 19.5～27.1(24.32±1.00)kg/m2；伴高血压15例，伴糖尿病10例，两者兼并5例；对比剂用量195～227(215.8±8.9)mL。2组患者性别、年龄、BMI、基础疾病、对比剂用量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法 所有患者均给予临床急性心肌梗死常规治疗，同时观察组患者于术中给予丹参多酚酸盐(上海绿谷制药有限公司，国药准字Z20050249)400 mg溶于500 mL生理盐水中静脉滴注，保持滴速100 mL/h，术后第2天给予400 mg溶于250 mL生理盐水中继续静滴， 1次/d，连续给药7 d。对照组则给予同剂量生理盐水进行静脉滴注，至术后12 h。本研究所有患者均应用低渗非离子型对比剂(碘普罗胺，Bayer Schering Pharma AG，注册证号H20030506)。

1.3观察指标 ①肾功能：所有患者均于术前以及术后72 h检测血肌酐(SCr)、尿β2球蛋白(β2-MG)以及尿微量蛋白(U-MA)水平，计算估算肾小球滤过率(eGFR)，eGFR=175×(SCr-1.234×年龄)-0.179×性别(男=1，女=0.79)[3]。②对比剂肾病发生率：统计2组对比剂肾病发生情况，以排除其他可能引起肾功能病变的因素后，术后72 h内SCr上升≥44.2 μmol/L或是相较于对比剂应用前上升范围≥25%确诊为对比剂肾病[4]。③不良事件：对比分析2组患者术后1个月心脏不良事件、肾脏不良事件以及出血事件发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后肾功能指标比较 治疗前2组SCr、β2-MG、U-MA以及eGFR比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后对照组SCr、β2-MG、U-MA较治疗前明显升高(P均<0.05)，eGFR则明显下降(P<0.05)，观察组上述指标与治疗前比较差异无统计学意义(P均>0.05)；组间比较，对照组各指标变化幅度均明显高于观察组(P均<0.05)。见表1。

2.22组对比剂肾病发生情况比较 以SCr绝对上升≥44.2 μmol/L为诊断标准，对照组发生对比剂肾病10例，发病率为23.2%；观察组发生对比剂肾病5例，发生率为11.6%；观察组对比剂肾病发病率明显低于对照组(P<0.05)。以SCr上升范围≥25%为诊断标准，对照组发生对比剂肾病28例，发病率为65.1%；观察组发生对比剂肾病20例，发生率为46.4%；观察组对比剂肾病发病率明显低于对照组(P<0.05)。

表1 2组治疗前后肾功能指标比较

2.32组不良事件发生率比较 2组心脏事件和出血事件发生率比较差异无统计学意义，观察组肾脏不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)，观察组总不良事件发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组不良事件发生率比较 例(%)

3 讨 论

对于急性心肌梗死患者来说，尽早给予急诊冠状动脉造影开通相关的梗死动脉，建立良好动脉血运是十分有效的方法，但在这一过程中，因不可避免地应用较大剂量对比剂，对比剂肾病的发生率也一直居高不下，这就在一定程度上延缓了患者出院，增加了治疗费用，影响预后。对比剂肾病位居引起急性肾衰竭致病因素的前三位，其可诱发败血症、呼吸衰竭等多种严重并发症，甚至导致患者死亡[5]。肾功能指标的变化能反映出肾损伤程度，其中SCr属小分子物质，可经肾小球滤过，极少在肾小管吸收，机体内肌酐几乎全部经由尿液排出，因此当检测发现SCr含量升高则说明机体肾功能存在一定问题，这也是临床检测肾功能的常用指标；β2-MG可敏感反映肾小球滤过功能和滤过负荷情况，当尿液中检测出较高β2-MG时提示肾小球滤过负荷增加或是肾小管发生损伤；U-MA是血液正常蛋白质一种，正常状况下可在尿液中检测出少量，但当其含量异常升高时则说明肾脏异常渗漏白蛋白，是肾脏损伤早期表现；eGFR是单位时间内两侧肾脏共同产生的滤液量，是衡量肾功能的重要指标[6-8]。在本次研究中，治疗前后2组患者肾功能指标均有不同程度改变，这也说明有一部分患者出现了对比剂肾脏损伤。

对比剂应用量是引起对比剂肾病的一个独立危险因素，多数学者研究认为，对比剂使用量不超过70 mL/次可在一定程度上大大降低对比剂肾病发病率，但在实际临床操作中，使用剂量往往超过安全范围，当然患者伴慢性肾功能损伤也会增加对比剂肾病发生风险[9-10]。目前认为对比剂肾病的发生机制主要是[11-12]：①对比剂可导致肾脏血管过度收缩引起肾脏出现缺氧缺血状态；②对比剂引起肾小管细胞形态以及代谢改变，致使氧自由基等大量生成，从而对肾小管造成一定损伤；③对比剂可致肾小管堵塞，吸收过滤作用下降；④对比剂可引起细胞外的高渗环境，该环境可经氧自由基产生的氧化应激导致肾小管上皮细胞凋亡。

临床中于手术前后给予患者生理盐水静脉行水化治疗对预防对比剂肾病的发生有一定效果，但受到多方因素限制，单纯水化治疗效果在急诊PCI患者中不能得到保证，对比剂肾病发生率仍较高，因此寻找更为有效预防对比剂肾病的方法尤为重要。丹参多酚酸盐是由重要丹参提取物精制而成，其主要成分为多酚酸盐类化合物，其中丹酚酸B镁可占到80%左右[13]。对比剂的应用会产生过量氧自由基导致肾小管损伤，因此清除氧自由基，增强抗氧化能力是预防对比剂肾病的重要途径[14]。丹酚酸B类化合物是目前抗氧化效果最为显著的产物之一，相较于维生素E，其抗氧化效果提升1 000倍左右，同时丹参多酚酸盐还可清除炎性因子、恢复机体缺血状态、改善微循环，亦能抑制系膜细胞释放内皮素，促使血浆内皮素水平下降，提高肾灌注，从而达到改善肾功能目的[15]。

本研究结果显示，治疗后对照组SCr、β2-MG、U-MA较治疗前明显升高，eGFR明显下降，观察组变化差异无统计学意义，组间比较对照组各指标变化幅度均明显高于观察组；观察组肾脏不良事件发生率和总不良事件发生率明显低于对照组。说明给予急诊PCI患者丹参多酚酸盐治疗可明显降低对比剂肾病发生率，该药可通过抑制氧化应激反应以及炎性反应，有效改善机体肾功能，减少不良事件发生，促进患者早期恢复，临床应用前景广阔。但本研究因受到各种因素影响，未对其远期疗效及作用机制进行系统分析，我院会继续追加样本量，多中心开展研究，以提供更具价值的研究结果。