DHS与PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效对比

容向宾，章晓云，朱继翀，陈跃平，陈 涛，朱江龙，龙飞攀，梁庆华，董盼锋

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011)

股骨粗隆间骨折是临床上好发于50岁以上的中老年人群中的一类髋部骨折，尤其是高龄骨质疏松症患者，女性多于男性[1]，在高龄患者人群中具有非常高的病残率[2-3]。随着全球老龄化进程的加快，医疗水平和生活水平的提高，人类寿命逐渐延长，股骨粗隆间骨折的发病率也在逐年上升[4-6]。临床上股骨粗隆间骨折的治疗过程中很少出现骨不愈合，但是容易出现髋关节内翻，畸形愈合，影响患者的生活质量，如何正确救治股骨粗隆间骨折是目前临床上一直困扰着骨科医生的难题，也是所有骨科医生重点关注的问题之一[7]。目前临床上主要使用髓内固定和髓外固定两种方式对其进行治疗，其中髓外固定主要有动力髋螺钉(DHS)，髓内固定主要有股骨近端防旋髓内钉(PFNA)，两种方式均存在各自的优缺点，而如何选择最佳治疗方案仍未达成共识[8-9]。2011年8月—2014年11月笔者观察了PFNA和DHS治疗老年股骨粗隆间骨折患者术中一般情况、Harris髋关节功能评分及术后并发症情况，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在我院门诊就诊并收住入院的61例股骨粗隆间骨折患者，均符合股骨粗隆间骨折的诊断标准；年龄>50岁，受伤时间不超过2周；均为单侧骨折，未合并其他部位骨折；均行骨盆平片，骨盆CT+三维重建，双下肢血管彩超检查；患者及其家属签署知情同意书。排除标准:合并髋臼、腰椎等其他部位骨折者；合并严重的尿路感染、肺部感染及存在褥疮者；合并心脑血管系统疾病无法耐受手术者；存在意识障碍，依从性较差者。将患者随机分为2组：PFNA组31例，男14例，女17例；年龄58～86(67.2±7.6)岁；左侧15例，右侧16例；行走时滑倒受伤15例，高处坠落受伤9例，因车祸受伤7例；EvansⅠ型2例，Ⅱ型5例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例。DHS组30例，男12例，女18例；年龄56～81(61.6±4.5)岁；左侧16例，右侧14例；行走时滑倒受伤13例，高处坠落受伤8例，因车祸受伤9例；EvansⅠ型3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型12例，

Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 所有患者均采用患肢皮肤牵引制动，完善三大常规、生化、心脏彩超及双下肢血管彩超、骨盆CT三维重建等各项术前检查，合并内科疾病的患者请相关科室会诊积极处理减少手术风险。所有患者术前在体表做好标记线，取骨科牵引床仰卧位，采用硬腰联合麻醉。

1.2.1PFNA组 麻醉起效后，患者取仰卧位平躺在手术牵引床上，内收内旋位固定患肢，手法复位经C臂透视确诊骨折复位情况后，术区常规消毒铺巾，根据术前标记线确认股骨大粗隆顶点，沿着股骨大粗隆向上作一长约5 cm的手术切口，切开皮肤，皮下组织及深筋膜，钝性分开臀中肌，充分显露股骨大粗隆顶点，沿着股骨髓腔纵轴插入一枚导针，经C臂透视确认导针位置后进行扩髓插入PFNA主钉，安装瞄准装置插入螺旋刀片导针，再次经C臂透视确认的导针位置及长度合适后，打入螺旋刀片，并置入远端锁钉及尾帽，再次使用C臂确认骨折端及内固定位置，清点器械无误后冲洗伤口，逐层缝合伤口。

1.2.2DHS组 麻醉起效后，患者取仰卧位平躺在手术牵引床上，外展内旋位固定患肢，手法复位经C臂透视确诊骨折复位情况后，术区常规消毒铺巾，根据术前标记线确认股骨大粗隆顶点，以其为中心作一长约12 cm的手速切口，切开皮肤，皮下组织及深筋膜，钝性分开股外侧肌，充分暴露骨折端，直视下复位骨折端，在大粗隆下方2 cm处用定位器向股骨颈方向置入一枚导针，经C臂透视确认导针位置及深度适合后，将DHS主力钉置入，然后套上合适的DHS钢板与骨干固定，拧入螺钉，再次使用C臂确认骨折端及内固定位置，清点器械无误后冲洗伤口，逐层缝合伤口。

1.3观察指标 ①手术一般情况，包括手术时间、术中出血量、输血量、下床负重时间、住院时间、骨折愈合时间；②髋关节Harris功能评分；③并发症发生情况。

2 结 果

2.12组手术一般情况比较 PFNA组手术时间、术中出血量、下床负重时间、住院时间及骨折愈合时间均显著短于DHS组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组手术一般情况比较

2.22组髋关节Harris功能评分比较 PFNA组术后3，6个月髋关节Harris功能评分均显著高于DHS组(P均<0.05)，而2组术后9个月及12个月评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组术后髋关节Harris功能评分比较分)

2.32组并发症发生情况比较 PFNA组并发症发生率明显低于DHS组(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

股骨粗隆间局部主要由松质骨组成，而且随着年龄的增长，骨小梁受到骨质疏松的影响而致结构破坏，局部骨皮质逐渐变薄，强度下降，骨的连续性在受到轻微外力的影响下就会中断。因为中老年都存在不同程度的骨质疏松，所以股骨粗隆间骨折是中老年人群中常见的髋部疾病之一。由于该类患者自身常合并较多内科疾病，骨折后需长期卧床，病死率和致残率很高，因此尽早手术治疗已经成为临床共识，早期复位固定骨折端及离床进行功能康复训练非常重要[10]。

表3 2组并发症发生情况比较

大量的临床实践证明PFNA治疗股骨粗隆间骨折具有创伤小、固定牢靠、早期离床活动及功能锻炼、并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的主要髓内固定系统[11]。PFNA所需的切口较小，特别是针对亚洲人设计的2代PFNA，髓内钉可以很顺畅的进入股骨近端髓腔，从而减少手术操作过程中对股骨头和颈之间的血运和骨质，同时也减少了对局部组织的剥离，从而减轻对软组织的损伤，进一步减少术后感染的发生，有利于骨折端的愈合和关节功能的尽早恢复。但是对于身材矮小的患者，髓腔扩髓的时候由于股骨干前弓解剖的存在，操作过程中容易出现远端骨折的不良事件发生，所以在扩髓的过程中一定要动作轻柔，特别是对于身材矮小和髓腔较小或股骨前弓较大的患者，必要时术前在常规测量髓腔大小的同时测量前弓的大小。由于PFNA手术过程中骨质丢失较少，特别是螺旋刀片采用直接敲打置入可以夯实骨质，使周围松质骨聚集结实，刀片锁钉后与周围骨质紧密结合不能旋转，这样可以减少螺钉拔出松动的几率，所以笔者认为PFNA内固定材料特别适合骨质疏松症的老年患者使用。DHS内固定方式为钉板偏心结构，是目前临床髓外系统使用的主要方式，通过对骨折端产生持续的轴向加压作用以促进骨折早期愈合。因临床上使用DHS的技术比较成熟，操作方便易行，价格相对于PFNA来说更便宜，并且可以满足患者早期离床活动的要求，曾经是国内外临床上广泛应用的经典手术方式。但是DHS治疗方式手术切口相对较长，术中剥离组织较多，损伤较大，出血较多，术中及术后需输血的几率较大。笔者认为对于股骨粗隆间稳定骨折可采用DHS固定，骨折端可通过滑动加压螺钉对其进行加压从而达到更佳复位效果，特别是对于EvansⅠa型骨折,如果采用PFNA内固定治疗可能会因主钉插入时出现骨折端的移位。但是笔者认为DHS不适合以下几种情况：①老年性骨质疏松症的患者。患者出现股骨头切割的概率比较大，骨质疏松严重程度有时候会直接影响切割概率的发生几率。②股骨粗隆间不稳定性骨折的患者。由于进行DHS内固定后会出现杠杆力臂增长，单枚螺钉无法进行有效的抗旋转作用，从而使固定不牢固，内固定失效。③反粗隆间骨折患者。由于反粗隆间骨折本身骨折端不稳定，存在向外移位，采用DHS内固定方式很容易导致失败。

本研究结果显示，PFNA组手术时间、术中出血量、下床负重时间、住院时间及骨折愈合时间均显著少于DHS组。这是由于PFNA在C臂透视下牵引床复位后，手术过程中手术切口小，需要剥离的软组织较少，对局部血运的影响较小，所以手术时间、术中出血量及骨折愈合时间均低于DHS，而且由于PFNA是髓内固定，术中第2天即可指导患者下床行走进行功能锻炼，缩短了住院时间，恢复时间较快。PFNA组术后3，6个月髋关节Harris功能评分显著优于DHS组，而2组随访9个月及12个月的结果比较差异无统计学意义。这可能是由于在术后早期PFNA较DHS治疗患者可更早下地进行功能锻炼，同时由于手术操作对局部软组织和血运破坏较少，骨折愈合时间较快，所以PFNA治疗后早期髋关节Harris 功能评分较好，而后期由于2组患者骨折端均已经愈合，2组间差异不明显。本研究结果显示，PFNA组的并发症发生率明显低于DHS组，提示对于不稳定骨折，PFNA的治疗效果更好，但无论何种手术方式均存在髋内翻畸形及内固定物失效的可能，所以作为一名合格的临床骨外科医生而言需熟练掌握不同内固定操作技术的要点和手术技巧，对于不同的患者采取合适的内固定方式，掌握好适应证，制定个性化最合适的治疗方案。