老年犬股骨头切除术及护理病例

缑敏琪，曲伟杰，肖 啸，代飞燕，刘健康，戴玲玲，字砚忠

(1.云南农业大学动物医学院，云南昆明650201 ； 2.云南省宾川县动物卫生监督所，云南大理671600)

股骨头坏死是一种在小型犬身上多发的髋关节类型的疾病，是由多种因素导致的股骨头供血不良，继发股骨头缺血性坏死，股骨头缺血后，会逐渐出现骨密度不一致，甚至股骨头塌陷，并且引起髋关节内的炎症，乃至髋关节退行性关节病变。目前已知的可能诱发股骨头坏死的因素有自身免疫缺陷、基因缺陷、创伤、内分泌失调。由于基因遗传相关，发病犬中的高发品种多为贵宾犬、小鹿犬、西高地白梗、曼彻斯特梗。大量临床数据表明,雄犬和雌犬发病率相当，多在3月龄至13月龄发病，6至7月龄高发，其中约10%～17%为双侧均发病[1]，另外，有研究发现,大量股骨头坏死的患犬有许多相似的习惯，例如喜好作揖，直立行走这样后肢承重的动作[2]，对髋关节造成了损伤，加大了患病的可能性。在电镜下观察手术切除的坏死股骨头样本，可以明显看到不同病程下的股骨头，其组织病理学变化不同。病程时间长会导致骨组织失去正常生理结构，流失营养成分，引发关节炎症[3]。

1 诊断与治疗

主诉：患病犬于4年前左后肢受外伤，1个月内无法行走，主人臆测肌肉拉伤未进行治疗，1个月后该犬恢复了行走能力，4年间该犬左侧后肢肌肉发生轻度萎缩，于手术前1周突然再度跛行，行走时左侧后肢提举不落地，遂到云南农业大学动物医院进行检查。

1.1 临床检查 戴高乐犬，性别：雄性，年龄：8岁，体重：2.7 kg，体温：38.7 ℃，心率：73次/min，呼吸：31次/min，行走时左侧后肢提举，跛行，有严重肌肉萎缩症状，精神状态良好。在触诊髋关节时疼痛反应明显。

1.2 血常规、血液生化指标检测 血常规检查中，检测白细胞总数高于正常范围，表明髋关节内有炎症反应[4]。其他指标的检查数值均未见异常，生化检测各项指标良好，适宜手术。

1.3 X线片检查 X线片中可以看到股骨头外侧骨骺区域透光度变低，同时出现了股骨头局部的骨头溶解，该犬股骨头坏死时间长，股骨头出现了变平、斑驳的迹象，有增生，干骺后端密度不一致，两侧股骨头不对称，见图1圆圈标注处。根据临床表现和X线片可断定为股骨头坏死并引起髋关节退行性关节病变。

1.4 手术 丙泊酚诱导麻醉，约4.2 mL(13 mg)，呼吸麻醉(呼吸麻醉用药：异氟烷)。

以股骨头大转子为中心，开口处始于进背中线处，在股二头肌前缘处划开皮下组织、臀筋膜、阔筋膜张肌，向前牵引阔筋膜张肌，向后牵引股二头肌，同时向背侧牵引臀中肌和臀深肌，暴露出深层组织-股三角区[5]。如遇到臀浅肌较发达的患犬，可直接从肌腱处将其切断以显露出股三角区。

钝性分离关节囊外面的脂肪与疏松结缔组织，切开关节囊。切开关节囊时可以采用“T”行切开法，沿髋臼窝弧度切一道，再沿着股骨头向远端方向切开，这样的手术通路有利于关节囊的缝合[6]。

本病例股骨头不完全脱位，使用骨钳牵引大转子，迫使股骨头从髋臼窝中脱离，再将髋关节内附着在股骨头上的圆韧带剪断，在股骨头颈和大转子的交接处用钻头打3～5个孔，为骨撬制造着力点，再用骨撬抵住股骨头颈，电动摇摆锯垂直切下股骨头及股骨头颈，平整的切面避免了骨与骨之间的摩擦，若切面不够平整可用骨锉将断面磨平滑，避免因断面粗糙摩擦，划伤肌肉与血管[7]。缝合关节囊，缝合肌肉层时牵拉臀深肌与股二头肌包裹手术部位断端，尽量垫于髋臼窝间，有益于假关节的形成，早日恢复行走功能。沿手术切口对位缝合其他肌肉，结节缝合外层皮肤。

手术后再拍X线片，股骨头和股骨头颈已被切除干净，断面平整，见图2圆圈标注处，手术成功。

图2 术后X线片

1.5 术后情况 术后5 d内, 腾达宁0.3 mL/d，用于止痛；氨苄西林钠0.5 g/d，用于消炎；给与静脉营养。

使用补钙药物，骨立健(安力达牌)，促进术后骨骼愈合，5 mL/d。

术后3 d内患犬不愿下地行走，1周后强迫患犬行走，患犬依旧左后肢提举无法四肢着地，主人触碰手术部位患犬没有疼痛反应，炎症引起的疼痛已经通过手术缓解，但是肌肉萎缩已经形成不可逆伤害。

术后7 d，主人每天牵拉病犬手术肢做绕圈，蹬自行车状运动15 min，每日2次，帮助患犬早日锻炼肌肉能力，15 d后患犬依旧不能正常行走，仍然跛行，效果未能达到预期。

术后20 d，考虑通过负重行走的治疗方式迫使患犬手术侧后肢强行锻炼行走，负重250 g铅皮，患犬手术肢开始落地行走。负重行走1周后，患犬跛行略有改善，在不负重情况下，左侧后肢可轻微点地行走，鉴于负重行走方案有效果，将铅皮重量加至300 g，患犬行走情况虽有所改善，但其恢复速度之慢，愈后恢复程度都不及青年犬。

2 结果与分析

本病例为8岁的老年贵宾犬，在4年前由于外伤撞击跛行一段时间并发肌肉萎缩，股骨头坏死的诱因可判定为创伤，创伤导致股骨头的血运障碍，股骨头变性、坏死。进而肌肉严重萎缩，术后恢复过程缓慢，恢复程度差，从目前的恢复程度看，完全恢复正常行走较为困难。对比其他案例，肌肉的萎缩程度在很高比例上影响了术后痊愈程度，而股骨头坏死、病变的程度反而对愈后的影响较小。

3 讨论

3.1 股骨头切除手术在大型犬上的应用 近些年股骨头坏死的手术治疗方法大多在小型犬身上实践，然而越来越多的中型犬、大型犬也被发现股骨头坏死，尽管犬在行走、奔跑中前肢才是主要负重肢，后肢主要为奔跑跳跃提供动力，但是依旧很少有为大型犬做股骨头切除手术的案例，那么大型犬可不可以做股骨头切除手术呢？做该手术的体重极限又是多少呢？这个问题值得我们去实践。

3.2 其他手术方法的可行性 切除股骨头和股骨头颈后，虽然可以使患犬恢复正常行走能力，但是在负重机能上依旧达不到原来的水平。想要恢复负重能力，必须进行人造髋关节置。目前在研究治疗人医的股骨头坏死的实验性文献中，已经有人提出坏死的股骨头依然有被修复的可能性。研究中提出，将钛合金支架植入股骨头坏死区软骨下骨，再生的骨小梁能够在支架内生长，并能够改建、修复、代替股骨头内已有的坏死骨组织，防止股骨头塌陷[8]。同时利用标准髓芯减压技术来降低髓内压起到缓解疼痛的作用[9]。此类手术较股骨头切除比起创伤更小，恢复更快，目前缺乏临床研究，若此项手术得以推广，大型犬的股骨头坏死是否可通过该项手术进行治疗，值得探究。