成人纵隔和肺部淋巴结结核破溃后的CT表现及其治疗转归分析

宋敏 方伟军 黎惠如 任会丽 张晖 冯惠勇

纵隔和肺部淋巴结结核向周围组织器官破溃，因其发生隐蔽，容易误诊；又因其治疗的特殊性，正越来越被众多临床医师重视[1-4]。气管支气管旁淋巴结瘘已经有许多学者研究并报道[3,5-7]，淋巴结瘘累及食管、心包、血管也偶有报道[4,8-10]，但是淋巴结结核向肺内破溃却鲜有报道。笔者就成人纵隔和肺部淋巴结结核向周围组织器官破溃的CT表现按照破溃部位分组后进行研究，了解各部位淋巴结结核逐渐发展→破溃→预后的整个过程，以便为临床早期诊断成人纵隔和肺部淋巴结结核破溃及早期临床干预提供相关的影像学依据。

资料和方法

一、 临床资料

搜集我院2009年1月至2017年12月收治的成人纵隔和肺部淋巴结结核破溃后的52例患者的临床资料、CT扫描成像资料，并结合支气管镜下表现进行回顾性分析。

1.纳入标准(符合以下条件1+6+7，外加其他2～5任何一项条件)：(1)胸部CT明确肺门纵隔淋巴结肿大，有或无肺实质结核病灶；(2)支气管镜活检病理证实确诊为气管支气管结核(淋巴结瘘型)；(3)血-γ-干扰素释放试验(interferon-γ release assays,IGRAs)(+)，或痰、支气管冲洗液标本进行GeneXpert MTB/RIF检测(+)；(4)CT扫描显示纵隔和肺部肿大淋巴结局部向邻近肺组织浸润；(5)纵隔肿大淋巴结与邻近食管、心包、邻近血管形成瘘管；(6)排除其他疾病且抗结核治疗有效；(7)患者至少进行1次支气管镜检查。

2.排除标准：(1)胸部CT扫描显示无纵隔和肺部淋巴结肿大的肺结核或肺内无结核病灶的患者；(2)支气管镜检查无淋巴结瘘型气管支气管结核， CT扫描显示也无向邻近肺组织、食管、心包、主动脉破溃等征象的纵隔和肺部淋巴结结核患者；(3)从未进行过支气管镜检查的患者。

52例患者中，男27例，女25例，年龄14～82岁，平均年龄(30.57±14.74)岁；14例并发颈淋巴结结核，4例并发全身淋巴结结核，均无HIV检测阳性病史，1例为利福平耐药患者，2例并发糖尿病，3例并发低蛋白性营养不良，3例并发肝、脾结核。临床症状主要为咳嗽、发热、气促、咯血、盗汗，患者无症状而体检发现者5例。患者痰及支气管灌洗液抗酸杆菌检测阳性率为55.77%(29/52)。患者双肺内无结核病灶者17例。

所有患者均接受正规抗结核药物治疗，淋巴结向气管支气管内破溃患者同时接受支气管镜下钳夹肉芽肿、抽吸坏死物治疗，部分患者还进行局部灌注抗结核药物等治疗。收集患者的CT检查结果及其他临床资料，分析破溃淋巴结的治疗转归情况。

二、 检查方法

所有患者均行胸部CT检查，采用Toshiba Aquilion 16排螺旋CT仪，电压120 kV，电流130 mA， 扫描范围从肺尖到后肋膈角最低平面。层厚1 mm，螺距15，重建间隔5 mm。增强扫描患者选用非离子型对比剂碘海醇(300 mg I/ml)，从右肘静脉注射，剂量为1.5 ml/kg，注射流率为3 ml/s。增强扫描采用阈值触发法，触发阈值为120 HU。所有患者均在吸气末闭气后进行扫描。CT扫描结束后，在图像存储与传输系统(PACS)中进行图像再处理。

三、 图像分析

所采集图像由2名影像科副主任医师在不知晓病理结果及其他临床资料的情况下进行阅片、分析及诊断。2名医师诊断意见不一致时，采用协商的办法解决。

结合支气管镜和CT表现，将破溃淋巴结按瘘口的部位分成3组：(1)淋巴结只向气管支气管内破溃为气管支气管组19例；(2)淋巴结只向肺组织内破溃为肺组13例；(3)同时有向肺内和气管支气管内破溃的淋巴结的患者为气管支气管-肺组20例。

淋巴结分区参照1996年美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟(AJCC-UICC)制定的纵隔和肺部淋巴结分区标准(R：右侧，L：左侧)。1区：最上纵隔；2R、2L：上气管右旁、左旁淋巴结；3A、3P：血管前、气管后淋巴结；4R、4L：下气管右旁、左旁淋巴结；5区：主肺动脉窗淋巴结；6区：升主动脉旁淋巴结；7区：隆突下淋巴结；8区：食管旁淋巴结(隆突下)；9区：肺韧带区淋巴结；10R、10L：右肺门、左肺门淋巴结；11R、11L：右肺叶间、左肺叶间淋巴结；12R、12L：右、左肺叶淋巴结；13R、13L：右、左肺段淋巴结；14R、14L：右、左肺亚段淋巴结。

由于每个淋巴结治疗后进入各自稳定期(治疗后形态大小不再改变)的时间不同，本研究对单个破溃淋巴结治疗后稳定期的定义为：破溃淋巴结治疗后的某一次CT复查开始，如其后到临床治愈期CT复查显示淋巴结形态大小不再改变，则将那一次CT的检查时间定为该淋巴结稳定期的起始时间。气管支气管-肺组淋巴结破溃的治疗时长以该患者最后一个破溃淋巴结进入稳定期的时间点作为该患者破溃淋巴结稳定期开始时间。将患者初次发现淋巴结破溃的时间到治疗后该淋巴结进入稳定期的时间跨度定为破溃淋巴结的治疗时长。

四、统计学处理

结 果

一、 患者支气管镜下表现

52例患者中，支气管镜下诊断“支气管淋巴结瘘”39例， 7例患者本院CT报告误诊为肺结核并发中央型肺癌；支气管镜下诊断为“支气管炎症改变”13例，这13例患者胸部CT扫描均表现为纵隔肺门淋巴结局部向肺组织破溃，其中5例本院CT报告误诊为肺癌侵犯纵隔，3例被误诊为结核并发炎性渗出性病变。

二、纵隔和肺部破溃淋巴结的分布情况

52例患者中，气管支气管组患者19例，共23个破溃淋巴结；肺组患者13例，共13个破溃淋巴结；气管支气管-肺组患者20例，共48个破溃淋巴结。破溃淋巴结总数为84个，其中向气管支气管内破溃的淋巴结共51个，淋巴结不同分布区域详见表1。向肺内破溃的淋巴结共33个，淋巴结不同分布区域详见表2。

表1 向气管支气管内破溃的淋巴结不同区域的分布情况

表2 向肺内破溃的淋巴结不同区域的分布情况

三、纵隔和肺部淋巴结结核破溃后的CT表现

1.气管支气管组：19例，共23个淋巴结肿大破溃。CT平扫表现为均匀等密度9个，稍低密度11个，等密度加局部钙化3个，增强扫描表现为：环形强化14个，分隔样强化7个，均匀强化2个。14个淋巴结局部向气道内呈结节状突出(图1～3)，占60.87%(14/23)，增强后其中13个淋巴结内低密度坏死区突向气道内腔，1个为均匀强化，并发阻塞性炎症7个，阻塞性不张或实变有4个，未见阻塞性肺气肿改变。本组其余9个淋巴结相应瘘口的气道壁欠光滑但无结节征象，占39.13%(9/23)。此外，病变淋巴结致瘘口侧支气管壁局部增厚14个，邻近支气管呈环壁增厚者8个，1个病变淋巴结邻近支气管壁未见明确增厚。

2.肺组：13例，13个淋巴结肿大破溃。CT平扫表现为均匀等密度4个，稍低密度6个，等密度加局部钙化2个，空洞样淋巴结1个，增强扫描表现为：环形强化3个，分隔样强化9个，均匀强化1个。11个位于纵隔缘的淋巴结破溃表现为相应纵隔胸膜及肺脏层胸膜局部连续性中断，病灶跨纵隔及肺组织浸润，呈结节状或者肿块状(图4～7)，其中9个淋巴结邻近胸膜局部增厚。2个位于肺门区淋巴结局部破溃后与周围肺组织形成结节或片块影。增强后非均匀强化的淋巴结内低密度坏死区突向肺组织。在肺窗上，上述结节或者片块状病灶在肺组织内的边缘大部分清晰，可见小棘状凸起(图4，5，7)，周围可见晕征或斑片状模糊影(图6)。

图1，2 患者，男，24岁。图1为治疗前增强CT扫描，显示左主支气管旁淋巴结(4L)肿大并向左主支气管内呈结节状突出，病灶呈环形强化，坏死区突向腔内(黑箭)；图2为支气管镜表现，左主支气管开口处见局部隆起伴肉芽组织增生，表面见坏死物 图3 患者，女，19岁。右上肺支气管旁淋巴结明显肿大、密度增高(该淋巴结的其他层面可见片状钙化)，向支气管腔内突出，右上肺前段见支气管扩张并黏液栓形成 图4，5 患者，男，25岁。纵隔淋巴结结核向肺内破溃误诊为肺癌患者。跨右上纵隔及肺组织肿块影，CT平扫均匀密度，病灶肺内缘见多发小棘状凸起，局部胸膜中断，邻近胸膜轻度增厚，增强后病灶呈分隔样强化，部分坏死区向肺内突出 图6，7 患者，男，24岁。CT肺窗显示右上纵隔(2R)淋巴结肿大，并向肺组织内明显突出，形成结节影，周围可见晕征(白箭)，增强扫描显示肿大淋巴结以环形强化为主，内见小分隔，坏死区局部突向肺组织内 图8，9 患者，女，18岁。淋巴结结核向支气管和肺内破溃：左主支气管腔内结节，左上肺尖后段支气管肿大淋巴结(13L)周围肺内片块病灶周见晕征及斑片影，增强后纵隔及左上肺尖后段支气管周淋巴结肿大、融合，呈均匀强化

3.气管支气管-肺组：20例，均同时有纵隔及肺门多区域多淋巴结明显肿大，其中向气管支气管内破溃的淋巴结28个，向肺内破溃的淋巴结20个(图8、9)。病变淋巴结CT平扫表现为均匀等密度17个，稍低密度27个，等密度加局部钙化3个，空洞样淋巴结1个，增强表现为环形强化17个，分隔样强化24个，均匀强化7个。11个淋巴结局部向气道内呈结节状突出，增强后其中10个淋巴结内低密度坏死区突向气道内腔，1个为均匀强化表现，并发阻塞性炎症5个，阻塞性不张或实变有4个，未见阻塞性肺气肿改变。本组向气管支气管内破溃的其余17个淋巴结相应瘘口的气道壁欠光滑但无结节征象。病变淋巴结致瘘口侧支气管壁局部增厚10个，邻近支气管环壁增厚16个，2个邻近支气管壁未见明确增厚。12个位于纵隔缘及8个位于肺门区的淋巴结局部破溃后与周围肺组织形成结节或片块影，增强后非均匀强化的淋巴结内低密度坏死区突向肺组织，肺组织内病灶周围可见晕征或斑片状模糊影。

所有患者中，淋巴结破溃后并发周围纵隔脂肪密度增高47例，占患者总数的90.38%(47/52)，其中3例并发少量心包积液。

四、纵隔和肺部淋巴结破溃前的CT表现

39例患者于初次CT检查时已有淋巴结破溃表现，13例患者在治疗肺结核和纵隔淋巴结结核过程中出现淋巴结破溃征象，与开始治疗时间间隔最短为1.5个月，最长为9个月，平均(3.65±2.21)个月。3例气管支气管旁淋巴结瘘的患者，在治疗过程中病变淋巴结明显缩小，但在其他区域的淋巴结又出现向肺内破溃的征象。破溃前的淋巴结CT表现为进行性增大，并局部向气管支气管腔或肺内逐渐突出，最后向气管支气管、肺组织内破溃(图10，11)。

五、纵隔和肺部淋巴结破溃后的治疗转归情况

所有患者均接受正规抗结核药物治疗，淋巴结向气管支气管内破溃患者同时接受支气管镜下钳夹肉芽肿、抽吸坏死物治疗，部分进行局部灌注抗结核药物等治疗。5例患者未进行后续复查(气管支气管组1例，肺组2例，气管支气管-肺组2例，共8个淋巴结)，其余各组破溃淋巴结由初次发现到进入稳定期的治疗时间：气管支气管组为2～32个月，平均为(12.97±8.62)个月；肺组为3～26个月，平均为(14.27±7.69)个月；气管支气管-肺组为6.5～34个月，平均为(18.56±8.07)个月，3组治疗时长经Kruskal-Wallis 检验，差异无统计学意义(χ2=5.236，P=0.073)。复查的47例患者中，76个淋巴结的转归有3种改变：(1)“逐渐缩小”到“明显缩小(短径<1 cm)”：共56个(图12)；(2)“逐渐缩小”到“肿大钙化淋巴结短径≥1 cm”：共16个破溃淋巴结，淋巴结最后表现为肿大钙化淋巴结(图13，14)；(3)“先增大后明显缩小”：共4个淋巴结。

治疗后，除无复查的5例患者，3例患者瘘口处支气管恢复正常，33例患者遗留瘘口相关的支气管狭窄，其中1例遗留支气管软化。15例轻度狭窄(病变管壁轻度增厚、内壁欠光滑)(图12)；14例中度狭窄(管壁增厚并扁丘状或小尖角状结节向腔内突出，管腔不均匀狭窄)；3例重度瘢痕性狭窄(图13)；18例遗留肺内瘘口相关的纤维硬结灶；11例肺内病灶完全吸收。

讨 论

在胸部，结核分枝杆菌可以从肺实质的病变进入淋巴系统而引起淋巴结的干酪样坏死和肉芽组织的形成，导致纵隔和肺门淋巴结肿大，但是也可以没有肺实质浸润而单独存在纵隔和肺部淋巴结结核[11]，这可能与淋巴结结核的潜伏感染被某种因素重新激活并迅速发展有关[12]。而纵隔和肺部淋巴结结核较为少见且严重的一种表现即是向气管支气管内、肺内及周围其他组织或器官破溃。淋巴结向气管支气管内破溃常导致肉芽组织形成、坏死物质流出，容易阻塞气道并导致气道播散[6, 13]，需经多次支气管镜下钳夹肉芽组织、抽吸其下方的坏死物，才能让病灶缩小、瘘口逐渐闭合[7, 14]；向肺内破溃会导致局部感染及向邻近肺组织扩散；向周围器官破溃则会导致假性动脉瘤[15]、食管穿孔[4, 9]、大咯血(大血管破裂)[8]、急性心包炎及心包填塞[10]，而大咯血及心包填塞甚至会导致患者死亡。但纵隔和肺部淋巴结破溃在临床上早期诊断困难：一是本病早期临床症状及体征与一般肺结核相似，患者痰及支气管冲洗液抗酸杆菌阳性率不高(55.7%)；二是淋巴结结核局部向肺组织、血管等破溃，支气管镜无法诊断；三是纵隔气管支气管旁淋巴结向气道内破溃容易被支气管镜检查者忽视[16]，因为瘘口常常被渗出物和坏死组织隐藏和覆盖，导致检查者误诊为溃疡坏死型及肉芽增殖型气管支气管结核[17]。笔者对纵隔和肺部淋巴结结核破溃后的CT表现进行分组研究，除了上述情况外还有一重要原因是：部分淋巴结结核破溃的征象容易被影像及临床医生误诊为肿瘤，尤其是在无肺内活动性病灶的肺结核患者中。而各种原因导致的漏诊及误诊，致使部分患者在淋巴结瘘治愈后仍需治疗其遗留的支气管狭窄，导致治疗时间延长，患者承受痛苦大，医疗费用高。因此，希望本研究可以为早期诊断纵隔和肺部淋巴结是否破溃及早期临床干预提供相关的影像学依据。

图10，11患者，女，16岁。图10为抗结核治疗前，纵隔多发淋巴结肿大，增强后呈分隔样强化；图11为治疗后8个月，纵隔淋巴结继续增大，主动脉弓旁淋巴结(6区)局部向肺组织内破溃，并与邻近支气管相通，形成空洞(黑短箭)图12与图1为同一患者。经抗结核药物及支气管镜治疗后，支气管内结节消失，左主支气管壁轻度增厚图13与图3为同一患者。经抗结核药物及支气管镜综合治疗后，淋巴结缩小为肿大钙化淋巴结，右上肺支气管及右上肺前段支气管遗留瘢痕性狭窄图14与图11为同一患者。治疗20个月后，原破溃淋巴结缩小为肿大钙化淋巴结

一、患者的临床资料分析

本组资料显示，出现纵隔和肺部淋巴结结核破溃的患者中男∶女大致相仿(27∶25)；年龄范围主要是中青年，除了与结核病好发年龄、人口的流动性有关外，考虑与中青年人的免疫反应的严重程度也有关系[13]。

二、 纵隔和肺部淋巴结结核破溃后各组的CT表现

本研究中，向气管支气管内破溃的淋巴结分布区域为：11R(9个)>4R=10R=10L(7个)>4L(5个)>7区=11L(4个)>2L=12L(3个)>12R=13L(1个)，从分布上看，左右两侧气管支气管旁及肺门区淋巴结破溃的比率相当，隆突下区淋巴结也占了一定的比率；而向肺内破溃的淋巴结分布于纵隔-肺交界区、肺门区，分布区域为：2R(15个)>10R(5个)>3A(6个)>11R(4个)>6区(2个)>13L(1个)，分布上看，最多的是右侧纵隔面及右肺门区淋巴结，考虑这可能与纵隔左侧有主动脉弓，右侧纵隔组织相对松软有关[18]。

以下按瘘口所在部位对纵隔和肺部淋巴结结核破溃后的CT表现进行分组及分析。

1. 气管支气管组(淋巴结只向气管支气管内破溃)的CT表现：早期的报道[6, 13, 19-20]称本病变常见于儿童，近年来，成人气管支气管旁淋巴结瘘也被许多临床学者报道[3, 14, 21]。本组病变淋巴结破溃后CT平扫主要表现为均匀等密度或者稍低密度，部分淋巴结内可见斑片状或者斑点状钙化，增强CT扫描的表现主要以环形强化为主，其次为分隔样强化，然后是均匀强化，这些改变在淋巴结结核中并无特异性。现有临床研究表明，气管支气管旁坏死的淋巴结是通过炎症逐渐侵蚀气道，最终挤压坏死物质进入气道，形成气管支气管瘘[6, 16]。而坏死及炎症刺激会导致瘘口周围黏膜充血、水肿伴肉芽组织增生；如气管镜下清除瘘口的坏死物和肉芽肿后，发现其下方大量的干酪样物质，此镜下表现对诊断淋巴结瘘型气管支气管结核有重要的意义[7]。对比上述淋巴结瘘的支气管镜表现，本研究的CT结果显示，破溃的气管支气管旁淋巴结肿大，可见瘘口侧支气管壁局部增厚或者瘘口邻近支气管环壁增厚，考虑黏膜水肿、肉芽组织增生和(或)局部结核病灶向周围浸润侵犯所致。60.87%的患者CT表现为增厚支气管壁下方的肿大淋巴结并相应水肿增厚的黏膜、肉芽组织不同程度向腔内呈结节状突出(图1，3)，导致管腔狭窄，这其中大部分肿大淋巴结增强CT扫描表现为淋巴结内坏死区向气道内突出，这是气管支气管内膜结核其他5型[21]没有的表现，也是相对有特异性的征象。破溃的淋巴结局部向支气管腔内呈结节状突出，可表现为半圆状、扁丘状、不规则形等，导致支气管不同程度受压、肺组织阻塞性不张或实变，但未见阻塞性肺气肿改变。这种表现与儿童淋巴结瘘型支气管结核有所不同，后者除了导致远端肺组织不张、实变及阻塞性炎症外，由于球阀作用，还常见阻塞性肺气肿表现[6, 20]，而成人患者少见气肿表现，考虑与成人气管支气管管径大、气管支气管及肺扩张、收缩功能增强有关。但是，除了上述的管腔内结节状改变的特异性征象，该组39.13%的患者气管支气管旁淋巴结瘘除管壁下方见肿大淋巴结外，无结节向管腔内突出表现，仅表现为瘘口侧支气管表面欠光滑；考虑可能由于治疗或自身修复，局部淋巴结已经缩小。另外，由于黏膜水肿及肉芽组织，在CT图像上难辨破溃淋巴结的瘘口及瘘管，所以即使瘘口处淋巴结呈结节状向腔内突出，但是最后确诊仍需支气管镜。

2. 肺组(淋巴结只向肺内破溃)的CT表现：纵隔和肺部淋巴结结核向肺内破溃的CT表现至今鲜有学者报道，笔者认为可能是因为无法获得病理资料的缘故。很多临床医师及影像科医师常将其误诊为肿瘤、结核并发炎症、肺结核的实变等。因此，研究和认识这方面的征象，减少漏诊及误诊，笔者认为是必要的。

本组位于纵隔缘的淋巴结破溃后的CT表现为肿大淋巴结局部向肺内突出，相应纵隔胸膜及肺脏层胸膜局部连续性中断，病灶跨纵隔及肺组织浸润，呈结节状或者肿块状(图4～7)，部分病灶邻近胸膜增厚，少部分淋巴结与邻近支气管相通，坏死物排空，形成空洞样淋巴结(图11)。位于肺门区淋巴结局部破溃后也与周围肺组织形成结节或者片块影。上述结节或肿块表现，在CT扫描纵隔窗上往往与肿瘤难以鉴别，但可以结合肺窗及增强进行诊断。所有肺组淋巴结瘘突向肺组织内的病灶边缘大部分清晰，可见小棘状凸起，在肺窗上肺内病灶周围可见晕征或斑片状模糊影(图6)，考虑结核病灶经瘘口局部向肺内渗出和蔓延。另外，非均匀强化患者的破溃淋巴结增强扫描后可见低密度坏死区局部延伸至肺组织。肺组淋巴结瘘的结节或者肿块样病变通过上述肺窗及病灶增强扫描的表现，一般来说，容易和肿瘤鉴别。但是，均匀强化的病灶要诊断为淋巴结结核向肺内破溃则需谨慎。本研究搜集资料时，1例无肺内结核病灶的25岁女性患者因IGRAs(+)，以及跨右上纵隔及肺的肿块、纵隔多发肿大淋巴结等征象被诊断为纵隔淋巴结结核向肺内破溃，但肿块及纵隔内所有淋巴结增强后均呈均匀强化，肺内的病灶边缘虽见小棘征但无晕征及斑片状模糊影等渗出征象，此外，对患者进行临床诊断性抗结核药物治疗后病灶无改变。患者最后纵隔淋巴结活检结果是淋巴瘤。因此，均匀强化的淋巴结结核向肺内破溃的诊断，需要结合肺窗表现(是否有晕征或斑片影等渗出表现)、其他纵隔和肺部淋巴结改变、肺内有无活动性结核灶、详细的临床病史、实验室检查以及临床抗结核治疗的效果，进行综合诊断。

3. 气管支气管-肺组的CT表现：本组每一例患者均有淋巴结分别向气管支气管及肺内破溃，各部位破溃的淋巴结CT表现分别与前面两组类似，而且该组所有患者均同时有纵隔及肺门多区域多个淋巴结明显肿大，该组这样的表现，考虑与结核分枝杆菌的毒性、患者的免疫反应程度，以及其对抗结核药物的敏感程度低有关。

4. 纵隔和肺部淋巴结结核向其他部位侵犯：纵隔及肺门淋巴结结核的侵蚀性较强，但侵蚀气道及肺以外的部位较罕见。本研究大部分患者(90.38%)的淋巴结破溃后并发周围纵隔脂肪密度增高，少部分并发少量心包积液，说明病变淋巴结周围有炎症渗出，但未见心包膜增厚、急性心包炎及大血管破裂等改变。

三、纵隔和肺部淋巴结结核破溃前的CT表现

本研究在收集资料时发现，大部分患者于初次CT检查时已有淋巴结破溃表现，但有部分患者在治疗肺结核和纵隔及肺门淋巴结结核过程中才出现淋巴结破溃征象，与开始治疗的平均间隔时间为(3.65±2.21)个月。有少部分原来为单纯气管支气管旁淋巴结瘘的患者，在治疗过程中病变淋巴结明显缩小，但又出现其他区的淋巴结向肺内破溃。由此可见，只要处于结核活动期，任何时间都有可能引起淋巴结破溃。破溃前的淋巴结CT表现为进行性增大，并局部向气管支气管或肺内逐渐突出，最后向气管支气管、肺组织内破溃(图10，11)。

四、纵隔和肺门淋巴结结核破溃的治疗转归

本研究中，经过积极治疗，各组少部分破溃的淋巴结可以在短期内明显缩小且不再有形态大小的改变，但各组破溃淋巴结经治疗后进入稳定期的平均时长还是明显长于正常结核治疗期。从平均治疗时长来看，气管支气管-肺组>肺组>气管支气管组，考虑气管支气管旁淋巴结瘘由于在抗结核药物治疗的同时，还进行支气管镜下进行钳取、抽吸坏死物、局部注入抗结核药物等治疗，因而平均治疗时长会短于其他两组，而气管支气管-肺组由于多区域淋巴结结核受累、破溃淋巴结多，患者严重程度增加，所以平均治疗时长长于其他两组。但3组样本均数经Kruskal-Wallis检验，结果差异无统计学意义(P<0.05)，考虑可能是我们的样本量太少，各组治疗时间均值±标准差范围内有重叠，导致统计学上的差异尚未能体现；因而需要在以后的研究中搜集更多的患者，完善相关统计学上的研究缺陷。

破溃淋巴结的治疗后转归有以下3种改变：(1)“逐渐缩小”到“明显缩小(短径<1 cm)”：这种表现的破溃淋巴结最多，可明显缩小甚至消失(图12)；(2) “逐渐缩小”到“肿大钙化淋巴结短径≥1 cm”：病变淋巴结缩小后表现为肿大钙化淋巴结而不再变化(图13，14)；(3)“先增大后明显缩小”：只有4个淋巴结会出现这样的转归，考虑和患者对之前治疗方案耐药而后临床医师改换方案[21]或者和结核治疗过程中的类赫氏反应有关[23]。从上述结果可以看出，纵隔和肺部破溃的淋巴结经临床积极治疗后，转归结果都比较好，淋巴结出现钙化后，缩小程度将小于无钙化的淋巴结。另外，大部分向气管支气管内破溃的淋巴结会遗留不同程度的支气管瘢痕性狭窄，但只有极少数出现明显狭窄(图13)。而向肺内破溃的淋巴结所致的肺内病灶经抗结核药物治疗后绝大部分都吸收缩小，部分可完全吸收。

综上所述，成人纵隔和肺部淋巴结结核向周围组织或器官破溃，以向气管支气管内、肺破溃为主，其CT表现有一定特征性，但肿大淋巴结未向气管支气管腔内突出不能排除气管支气管旁淋巴结瘘的诊断；而结核性淋巴结渐进性增大并逐渐向气管支气管内或肺组织内突出，这个征象有助于提示淋巴结即将或者已开始破溃，为临床早期诊断及干预提供参考；另外，经过积极的临床治疗，破溃的淋巴结治疗效果尚可，但部分患者将遗留不同程度的支气管瘢痕性狭窄；而治疗时长以现今研究的统计结果来看，同时向气道及向肺内破溃的淋巴结结核患者，与单纯向气道或肺内破溃的患者的治疗时长差异无统计学意义。

本研究虽然严格按照纳入标准收集全院多年的资料，但有一定的局限性：一是淋巴结向肺内破溃的患者无法获取到病理资料，只能依靠CT表现及追踪患者淋巴结的发展情况进行总结及诊断；二是淋巴结结核向气管支气管内破溃，其破溃前向腔内结节状突出的征象在CT上有时难与和已破溃的征象鉴别，仍需要支气管镜确诊，但由于也是破溃前征象，可以提示临床早期注意及干预；三是纳入本研究的样本量尚少，需要更多样本进行跟踪研究。