我国高疫情地区主动发现的肺结核患者干预前后接受治疗的意愿及影响因素分析

许婕 王朝才 夏愔愔 张灿有 赵锦明 陈慧娟 董晓 杨国锋 刘慧慧 成君

结核病是一种严重危害人类健康的慢性传染病。尽管我国在22个全球结核病高负担国家中新发患者例数排名由第二位下降至第三位[1]，但我国结核病防控形势依然严峻。我国西部高疫情地区患病率高[2-3]，发现和治疗传染性结核病患者是当前结核病防控的主要策略，将患者及时纳入治疗势在必行。主动发现的肺结核患者往往没有症状或症状较轻[4-5]，对接受治疗会存有更多的顾虑。既往研究显示，主动发现的肺结核患者纳入治疗的意愿较因症就诊的患者低，且肺结核高疫情地区存在结核病防治经济资源不足、卫生资源缺乏等制约诊疗的因素[6-11]。本研究对2017年9—12月在西部5个高疫情地区年度体检中发现的149例肺结核患者开展实时问卷调查，了解其接受抗结核治疗的意愿及不愿意纳入治疗的原因，为开展相关工作提供依据。

对象和方法

一、调查地区

在2016年全国结核病报告发病率前5位的省(自治区)(包括新疆维吾尔自治区、西藏自治区、贵州省、青海省、广西壮族自治区)，各选择1～2个疫情高、配备胸部X线摄影设备、具备相应工作能力的乡镇作为研究现场。最终选择新疆喀什地区圭依巴格乡、西藏日喀则市江孜县紫金乡和重孜乡、贵州仁怀市喜头镇、青海海东市巴燕镇、广西百色市田阳县头塘镇。

二、调查对象及其基本情况

根据项目点检出患者例数等实际情况确定调查样本量。患者数量较少的省(自治区)全部进行调查，包括青海、广西、西藏、贵州；由于新疆发现的患者例数较多，故选取距离乡镇卫生院最近及最远各一个村的全部患者。本研究方案在开展现场调查前经中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心专家讨论确认。

本次调查实际访问患者149例，回收有效问卷149份，有效率为100.00%。其中青海34例，广西23例，贵州39例，新疆32例，西藏21例。本研究调查的149例活动性肺结核患者中，男98例(65.77%)，女51例(34.23%)；通过基本公共卫生老年人体检，获得年龄≥65岁的患者108例(72.48%)，通过全人群线索调查(本项目中线索调查专指症状调查，方法是进行面对面调查，收集结核病可疑症状信息。对可疑症状者，进行进一步结核病检查)，获得年龄<65岁的患者41例(27.52%)。病原学检查阳性及阴性的肺结核患者分别为30例(20.13%)和119例(79.87%)。初治患者共102例，占68.46%。绝大多数患者居住地在农村，共147例(98.66%)。参加农村合作医疗的患者142例(95.30%)。小学文化程度者所占比例最高，共72例(48.32%)。见表1。

三、研究方法

1.调查问卷：经项目组专家讨论确定调查问卷，主要包括个人基本信息、家庭及收入情况、医疗支出情况、前往肺结核定点医院交通方式及费用，以及诊断后即刻、进行10 min健康教育后、村医上门进一步做宣传教育工作后纳入对象的治疗意愿情况，不愿意接受治疗的原因等。

表1 五省(自治区)调查对象不同社会人口学特征分布情况

注“其他医保形式”包括公费医疗、城镇居民保险、职工医疗保险、商业医疗保险、自费等

2.现场调查：(1)对确诊后2周内的所有调查对象，在取得其知情同意后，由调查员对调查对象进行面对面询问式调查，了解其在得知诊断结果后尚未健康教育时的治疗意愿；(2)调查员对所有调查对象开展10 min结核病防治核心知识的健康教育后，再次询问其治疗意愿。上述2次调查时不愿意治疗的患者均选择一个最主要的不愿意治疗的原因；当场回收调查表，并核查逻辑性、完整性；干预前后两次调查均发出149份问卷，收回149份，均为有效问卷，有效率均为100.00%；(3)选择报告发病率居中的省份，并在考虑可行性后，在青海现场进行强化干预，对现场调查时经过健康教育10 min后仍不愿意纳入治疗的患者，采用村医上门3次宣传教育的方式，加强健康教育，并收集村医教育后其治疗意愿情况。

3.实际纳入情况调查：现场调查完成后1个月内，由县级工作人员通过专报及现场核实，掌握患者实际纳入治疗情况。

四、质量控制

1.调查前质量控制：制定调查方案，设计统一的调查问卷，对中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心(NCTB)及省级调查员进行调查前培训，明确调查流程和内容。所有肺结核患者均由调查点所在县级诊断小组集体定诊，NCTB组织专家对胸片进行阅片。

2.调查中质量控制：当场对已完成的调查问卷进行核查，对有问题的问卷及时与被调查者核对、修改。

3.调查后质量控制：根据NCTB统一标准设计数据录入软件，进行数据的双人双录入，并与纸质资料核对，保证录入的准确性。

表2 变量赋值情况

五、统计学处理

采用EpiData 3.1软件建立数据库，对收集的调查表进行双录入。通过SPSS 20.0软件进行数据处理。一般情况的分析采用描述性分析，内容包括频数和构成比(%)。核心信息的分析除进行描述性分析外，患者个人及家庭、社会等因素对纳入治疗意愿的影响采用单因素分析及logistic多因素回归分析。分别以首次调查、10 min健康教育后是否愿意纳入治疗为因变量，以省份、诊断类别(是否病原学阳性)、性别、年龄、居住地、文化程度、交通方式、往返时间、年自付医疗费用、人均年收入等因素为自变量进行多因素logistic回归分析(变量赋值情况见表2)。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、纳入调查对象的治疗意愿情况

1.诊断后未经健康教育时纳入对象的治疗意愿：149例确诊患者中，愿意纳入治疗者有117例(78.52%)，不愿意纳入治疗者有32例(21.48%)。32例患者中，因为没有明显症状，从而对诊断结果不认可或认为不需要治疗的有9例(28.12%)；不知道国家肺结核相关免费政策的有6例(18.75%)；家庭经济特别困难，即便知道免费政策也无法承担自费部分医药费和间接费用的有8例(25.00%)；因身体原因不能及时治疗的有4例(12.50%)；害怕药物不良反应的有4例(12.50%)；1例因距离治疗点太远，交通不便而不愿意治疗(3.13%)。见表3。

2.经10 min健康教育后纳入对象的治疗意愿：对不愿意接受抗结核药物治疗的32例患者，调查员现场进行10 min的健康教育，为其讲解肺结核防治核心知识，介绍国家肺结核治疗相关政策等。健康教育后，愿意纳入治疗的总患者例数为127例，愿意纳入治疗率为85.23%；不愿意治疗的患者例数降低至22例(14.77%)。效果最明显的健康教育对象是原先因不了解相关免费政策而不愿意治疗的6例患者，在得知药物及部分检查项目免费后，均表示愿意接受治疗(表3)。

3.患者不同接受治疗意愿分布情况：患者一经确诊，未健康教育时即表示愿意接受治疗为愿意治疗等级最高；经10 min健康教育后愿意接受治疗为中等等级；10 min健康教育后仍不愿意接受治疗为等级最低。将不同社会人口学特征的患者按上述等级进行秩和检验，结果显示：不同省份(Z=18.30，P=0.001)、诊断类别(Z=-2.65，P=0.008)、年龄(Z=-3.05，P=0.002)、往返定点医院所需时间(Z=-2.76，P=0.006)对患者接受治疗意愿的差异均有统计学意义(表4)。

4.村医入户强化健康教育后的纳入治疗意愿情况：在青海省试点地区，对10 min健康教育后仍不愿意接受治疗的10例患者，开展村医上门3次，每次不少于30 min的面对面健康教育。结果显示，健康教育干预对提高愿意治疗率有很好的效果。起到效果的健康教育对象主要是：起初因没有肺结核症状或认为自己不需要治疗(2例)、害怕不良反应(1例)、觉得离治疗点路途遥远(1例)的患者。最终6例患者不愿意接受治疗，原因为：没有明显症状(2例)、伴有其他疾病等身体原因(4例)。青海患者在不同时间点愿意接受治疗率的改变情况见表5。

表3 健康教育前后主动发现的149例肺结核患者是否愿意纳入治疗的情况在各省(自治区)的分布

注表中括号外为“患者例数”，括号内为“构成比(%)”

表4 不同人口学特征的患者3种接受治疗意愿分布情况

续表4

注表中括号外数值为“患者例数”，括号内为“构成比(%)”；10 min健康教育后仍不愿意治疗、10 min健康教育后愿意接受治疗及诊断后未经健康教育时即愿意接受治疗存在愿意治疗等级逐步增高的梯度，采用秩和检验

表5 不同时间点健康教育情况对青海省34例患者是否愿意接受治疗的效果分析

二、是否愿意接受治疗的影响因素分析

(一)患者确定诊断后健康教育前

1.单因素分析：不同省份、病原学诊断类别、年龄、往返定点医院所需时间对患者是否愿意接受治疗有影响，差异均有统计学意义(表6)。

2.多因素logistic分析：未经健康教育时，与贵州的患者相比，青海、广西、新疆的患者接受治疗的意愿较弱；与病原学阳性患者相比，病原学阴性患者接受治疗的意愿较弱；与年龄<65岁的患者相比，65岁及以上患者接受治疗的意愿较弱；与从居住地往返定点医院所需时间≤30 min的患者相比，花费时间>30 min的患者接受治疗的意愿较弱(表7)。

(二)10 min健康教育后

1.单因素分析：不同省份、年龄、往返定点医院所需时间对纳入治疗意愿有影响，差异均有统计学意义(表8)。

表6 不同影响因素在149例患者确定诊断后健康教育前是否愿意接受治疗的单因素分析

注a：采用Fisher精确概率法进行统计

表7 不同影响因素在确定诊断后健康教育前患者是否愿意接受治疗的多因素logistic回归分析

表8 不同影响因素在149例患者确定诊断进行10 min健康教育后是否愿意接受治疗的单因素分析

续表8

注a：采用Fisher精确概率法进行统计

2. 多因素logistic分析：10 min健康教育后，与年龄<65岁的患者相比，65岁及以上患者接受治疗的意愿较弱；与从居住地往返定点医院所需时间≤30 min的患者相比，花费时间>30 min的患者接受治疗的意愿较弱(表9)。

三、实际纳入治疗情况

在完成集中调查1个月后，由县级项目工作人员对调查对象实际纳入情况进行核实。结果显示，实际纳入治疗的患者例数低于有治疗意愿的患者例数，主要是由于县级定点机构控制收治数量(如新疆19例患者在确诊后1个月仍在等待治疗)，患者身体原因不宜接受治疗(3例)。实际纳入治疗比率为73.83%(110/149)。见表10。

讨 论

一、健康教育前不愿意纳入治疗的原因及影响治疗意愿的因素

5个调查点经主动筛查发现的肺结核患者愿意纳入治疗率为78.52%，不愿意治疗的原因主要为：因无症状对诊断不认可，认为不需要治疗，不知道免费政策或知道免费政策也无法承担自费部分，因身体原因不宜治疗等。既往研究显示，被动发现的患者中91.14%出现肺结核可疑症状，而经主动筛查发现的肺结核患者中只有7.07%出现肺结核可疑症状[4-5]。本次研究在10 min健康教育后仍不愿意接受治疗的22例患者中，有接近50%的患者(10例)因无症状或症状轻不认可诊断结果，故其不接受已得肺结核的事实，从而不愿意纳入治疗属情理之中，应投入一定的人力开展健康教育，使患者提高对肺结核的认识。对于因为经济困难且不了解国家相应政策而不愿意治疗的患者，应宣讲肺结核药物和部分检查项目的免费政策，可以提高一部分患者的纳入治疗率。

表9 不同影响因素在确定诊断进行10 min健康教育后患者接受治疗意愿的多因素logistic回归分析

表10 5个地区149例主动发现患者在健康教育干预后愿意接受治疗的例数与实际纳入治疗例数的比较

对健康教育前纳入治疗率影响的多因素分析提示，应关注病原学阴性、65岁及以上、往返治疗点时间较长的患者。病原学阴性患者出现可疑症状的比例明显低于病原学阳性肺结核患者，患者临床表现可能不典型，将导致患者不重视就医[12]；但经10 min健康教育后此类患者愿意治疗率不再明显低于病原学阳性患者，说明通过健康教育可以帮助患者了解肺结核防治知识从而提高愿意治疗率。老年患者纳入治疗率低的原因可能是其对肺结核认知不足，对自身疾病不够重视，或误认为是感冒无需就医；老年患者家庭在某些防治行为方面比较薄弱[13]；以及存在经济、交通受限等多重因素[14]。对于交通不便的患者，以往调查显示交通限制会导致肺结核患者得不到及时治疗，导致病情延误[15]，调查中与患者的交谈中笔者也发现，老年患者若没有家人照应，其接受治疗的顾虑较多，可见提高患者的治疗意愿，来自社会和家庭的支持也非常重要。

笔者同时也应注意到，本次调查中有较多往返定点医院>30 min的患者，但选择因距离远不愿意治疗选项的仅1例，是由于这部分患者认为无症状或经济困难等原因是其不愿意治疗的首要原因。由此可以看出，往返定点医院花费时间长可能对部分患者就医存在一定影响，但对于主动发现的患者来说并非其接受治疗最主要的阻碍，首先要做的是通过健康教育让患者了解肺结核对自身、家庭和社会的危害，以及通过相应的国家政策、民政支持解决患者一部分的经济困难等方面的问题，以此入手提高患者治疗意愿，对于提高患者最终的纳入治疗率具有重要意义。对于确因距离远不方便就医的患者，可以根据当地实际情况，考虑上门送药等方式实现抗结核药物治疗。

二、健康教育对提高患者愿意治疗率有明显效果

诊断后尚未对患者进行健康教育时，项目点主动发现的肺结核患者愿意纳入治疗率为78.52%，10 min健康教育后提高至85.23%。调查员在与患者的交谈中，发现约1/4的患者(35例)对国家免费政策一无所知。国内一些研究对肺结核核心信息知晓情况的调查亦显示群众对国家相关政策知晓率较低，提示应加大相关政策宣传的力度[16-17]。

青海实施由村医上门对患者及家属开展健康教育的方法后，愿意治疗率从61.76%提高至82.35%，起到进一步效果的健康教育对象主要是：起初因没有肺结核症状而不愿意纳入治疗、经济条件差、害怕不良反应的患者。可见调动村医开展健康教育能让患者了解肺结核防治知识，正确对待不良反应，认识到肺结核对自身、家人及社会的危害，从而进一步提高治疗意愿。这种村医入户开展健康教育的形式可供其他地区参考。

三、实际纳入治疗情况

本研究最终实际纳入治疗患者的比例占73.83%，与既往南非等国家在社区开展的主动筛查后成年人肺结核患者纳入治疗率(74.07%)接近[5]。与国内被动发现患者纳入治疗率(81.45%～100.00%)相比较低[8-9]。患者纳入治疗的意愿与其实际是否纳入治疗有差距，个别项目点在这方面的差距较大。除少数患者自身身体原因不宜接受抗结核药物治疗外，调查中发现新疆项目点所在县级定点机构每天收治肺结核患者的数量较少，患者需要等待较长时间才能纳入治疗，卫生服务可及性不强，不利于患者及时治疗，也就不能达到早治疗、规则治疗、控制和消灭结核病的目的。

四、总结和建议

本次调查现场为6个试点乡镇，主动发现的患者数量有限，最终调查样本量较小，各有关因素的可信区间较宽，因此可能存在一些偏差，但本研究可以对今后开展类似调查提供一定的借鉴。

刘二勇等[18]研究显示，主动发现的患者数量可能达到被动发现患者数量的20倍，尽管其需要人力和财力等方面的大量投入，但对于控制传染病是有效的，且符合成本-效益[19]。未来需要进一步开展的工作是：及时跟进，充分利用主动发现的成果，将这些患者纳入规范治疗，才能达到降低疫情的目的。大部分主动发现的患者处于病变早期，病情较轻，病灶范围小，出现可疑症状较少，主动筛查可以实现患者的早期发现，在结核病的早期阶段给予及时治疗，以达到更好的治疗效果[4]。肺结核主动筛查工作，以及利用各种方式提高在此过程中确诊患者的治疗意愿，尽早纳入治疗，对减少肺结核在人群中的传播具有一定的公共卫生意义，应给予重视。