中西医结合治疗84例结核性腹膜炎的疗效分析

徐红艳 甘昭平 仵倩红 刘锦程 周祎 姚林明 王启源 张燕

结核性腹膜炎是结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，以青壮年患者多见，女性多于男性，是临床常见的慢性肺外结核病[1]。临床上按其病理可分为渗出型、粘连型和干酪样坏死型，其中粘连型最多见，主要与临床发现的早晚及判断有无腹腔积液的标准不同有关。早期渗出型如得不到有效及时的治疗，易发展为粘连型及干酪样坏死型，增加治疗难度，且并发症多，影响患者预后[2-3]。结核性腹膜炎单纯采用抗结核西药治疗疗效欠佳，本研究纳入陕西省结核病防治院收治的采用中草药方剂联合抗结核西药治疗结核性腹膜炎的患者，与单纯采用抗结核西药治疗的患者进行疗效的对比，以探讨中西医结合治疗结核性腹膜炎的临床疗效。

资料和方法

一、研究对象

1.研究对象的选择：回顾性分析2013年1月至2015年1月在陕西省结核病防治院住院治疗的84例确诊的结核性腹膜炎患者。其中，男38例，女46例；年龄18～60岁，平均年龄(29±3)岁。

2.患者诊断标准：所有患者均符合中华医学会结核病学分会制定的《临床诊疗指南：结核病分册》[4]中结核性腹膜炎的诊断标准。具体为：(1)青壮年，有结核病病史或伴有其他器官的结核病；(2)不明原因的发热达 2 周以上，并伴有腹胀、腹痛、腹泻、腹腔积液、腹壁柔韧或腹部包块等症状；(3)腹腔穿刺腹腔积液呈渗出性，蛋白含量高，比重较高，李凡他试验阳性，细胞数量增多且以淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶(ADA)活性增高；(4)PPD皮肤试验强阳性；(5)腹部超声检查发现腹腔积液和腹部包块，腹部X线摄影可见钙化，消化道X线造影检查提示肠粘连；(6)对不能排除恶性肿瘤者可行腹膜穿刺或小切口腹膜活检，腹部肠外肿块不能确诊者可行腹腔镜检查或剖腹探查术以明确诊断；(7)疑似患者经常规抗感染治疗无效，经 1～4 周诊断性抗结核药物治疗好转则可确诊。

3.患者纳入标准：(1)符合结核性腹膜炎的诊断标准；(2)治疗前患者血常规、肝肾功能均正常；(3)肺部影像学检查未见异常；(4)腹部超声检查发现腹腔积液(中量及以上)；(5)年龄18～60岁。

4.患者排除标准：(1)并发肠结核、肠系膜淋巴结结核等其他腹腔结核或腹腔肿瘤；(2)治疗期间出现药物不良反应或不能耐受；(3)并发血液系统或病毒性肝炎、肝硬变、心脏功能衰竭；(4)并发糖尿病、高血压、肾病、低蛋白血症或自身免疫系统疾病；(5)患者不同意治疗方案及未按照化疗方案完成治疗；(6)患者完成治疗后未完成随访。

5. 患者分组情况：根据用药方案的不同，从2013年1月至2015年1月在陕西省结核病防治院住院治疗的采用单纯西药治疗的86例患者中通过随机数字表法抽取42例患者，作为对照组；从中西药结合治疗的94例患者中通过随机数字表法抽取42例，作为观察组。观察组给予3H-R-Z-E/15H-R-E[5]联合葶苈大枣泻肺汤治疗；对照组给予3H-R-Z-E/15H-R-E治疗。观察组男18例，女24例；年龄18～50岁，平均年龄(30±3)岁；对照组男20例，女22例；年龄18～48岁，平均年龄(26±3)岁。两组患者性别及年龄比较差异均无统计学意义(χ2=0.83，P=0.423；t=0.15，P=0.726)。

6.知情同意：本临床研究获得医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

二、研究方法

1.治疗方法：两组患者均给予3H-R-Z-E/15H-R-E一线抗结核药物及相同剂量保肝药物肌苷片(400 mg/次，3次/d)治疗，观察组在应用以上药物的同时再给予中草药方剂(以葶苈大枣泻肺汤作为基础方剂，根据患者的临床症状增减药物)治疗，1剂/d，水煎服，煎汤400 ml，分早晚2次服用(药物均为中药处方，从中药房抓取)。基础方：葶苈子15 g、大枣6枚、生薏米30 g、白术15 g、山药10 g、鱼腥草30 g、桑白皮15 g、桔梗12 g、白茅根30 g、蒲公英15 g、冬瓜仁30 g、生草6 g；加减：腹痛者加延胡索12 g、鸡血藤10 g；腹胀者加木香9 g、乌药8 g；腹泻者加乌梅10 g、苍术10 g；便秘者加当归12 g、大黄5 g；虚热者加用黄柏10 g、知母10 g；腹部有包块者加三棱9 g、莪术9 g、鳖甲15 g。疗程为3个月。

2.观察指标：观察患者治疗3个月的治疗效果(包括腹痛、腹胀、发热等临床症状改善情况、腹腔积液吸收情况)及肝损伤发生率。治疗结束后门诊随访患者的治疗效果，连续随访至治疗结束后1年，观察患者的复发情况。

3.疗效判定标准：显效为腹痛、腹胀、发热等症状消失，腹腔积液完全吸收，腹部包块明显缩小≥1/2；有效为腹痛、腹胀、发热等症状减轻，腹腔积液吸收30%～60%，腹部包块缩小<1/2；无效为症状未减轻，腹腔积液及腹部包块未见吸收[7]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。复发为显效患者在治疗结束后1年内再次发生腹痛、腹胀、发热等临床症状，腹部超声检查发现存在腹腔积液[6]。

三、统计学处理

结 果

一、两组患者疗效的比较

治疗3个月后，观察组患者的治疗总有效率(92.9%)明显高于对照组(76.2%)，差异有统计学意义(Z=1.93，P=0.013)。见表1。

二、两组患者肝损伤发生情况的比较

治疗3个月后，对照组患者肝损伤发生率为28.6%(12/42)，观察组患者肝损伤发生率为4.8%(2/42)，观察组患者肝损伤发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.57，P=0.002)。

三、两组患者复发情况的比较

治疗结束后随访1年，观察组患者复发率为6.7%，明显低于对照组(32.0%)，差异有统计学意义(χ2=6.12，P=0.013)。见表2。

表1 治疗3个月后两组患者的疗效比较

注表中括号外数值为“患者例数”，括号内为“构成比(%)”

表2 两组治愈患者治疗结束1年后复发情况的比较

讨 论

一、结核性腹膜炎发病机制

结核性腹膜炎是由于结核分枝杆菌侵犯整个腹膜(包括大网膜、肠系膜)，未得到及时治疗，导致腹膜出现大量纤维增生，明显增厚，并与邻近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻的一种疾病。大网膜增厚变硬，并与腹腔脏器相互粘连形成结核性脓肿，久之，脓肿向肠壁、腹壁、阴道破溃，致内瘘或外瘘形成。当粘连严重时，即便手术能打开腹腔，也无法清除包块[7-8]。近年来，随着耐药结核分枝杆菌的出现，使结核性腹膜炎的治疗越来越棘手，因腹腔积液不能控制或形成粘连，患者持续出现腹胀、腹痛、胃肠道不适，年轻女性可出现输卵管不通、子宫内膜结核，最终导致不孕，可严重影响患者的生活质量[9]。

二、中草药治疗结核性腹膜炎的特点

单纯采用西药治疗结核病疗效欠佳；而中医辅助治疗结核病能够提高患者的免疫力，具有减毒增效、抑菌、改善症状等作用[10-11]。本研究采用中西医结合治疗结核性腹膜炎，结果显示观察组患者治疗3个月后临床疗效明显优于对照组，肝损伤率低于对照组，且治愈患者治疗结束1年后的复发率较低，展现出良好的治疗效果。结核性腹膜炎以腹部胀大如鼓为主要特征，属中医“鼓胀”范畴，认为由于情志不畅、饮食不节、感染痨虫、饮酒过度等因素，致肝、脾、肾三脏受损，气、血、水淤积腹内而发病。临床观察中患者多以舌胖大、有齿痕、苔厚腻为主要舌象，辨证为脾虚湿阻证，以健脾利湿为治则。本研究采用葶苈大枣泻肺汤加健脾利湿之品，方中葶苈子、桑皮、鱼腥草，取其泻肺逐饮之功效，使水湿从上焦而出；白术、山药、生薏米、苍术健脾益气、运化水湿，能够减轻化疗药物引起的胃肠道反应，增加患者的耐受性和西药的疗效[12-14]。现代药理研究表明，苍术具有排泄尿酸之作用，可预防服用抗结核药物引起的高尿酸血症；白茅根、冬瓜仁利水通淋，使水湿从小便而出，从而减少腹腔积液存留时间；白芍、甘草缓急止痛柔肝，可预防药物性肝损伤；而桔梗、蒲公英、大枣具有增强巨噬细胞吞噬功能，增强中性粒细胞的杀菌力，提高溶菌酶的活性，以达到提高机体免疫力之作用；方中再加用活血之品，可改善微循环和抑制纤维增生，提高化疗药物在病灶局部的血药浓度[15]。纵观全方，攻补兼施，减毒增效。本研究结果显示，西医抗结核药物联合中药治疗结核性腹膜炎，可加速腹腔积液的吸收，提高治愈率，减少复发率，能够获得良好的治疗效果。

三、本研究的不足之处

中西医结合治疗结核性腹膜炎的临床疗效显著，具有治愈率高、复发率低及肝损伤小等优点。但就现阶段的研究成果而言，中药治疗结核病只能作为一种重要的辅助治疗方法，不能取代化疗药物。本研究也存在一定的局限性，首先是样本量较少，可能对观察结果产生影响；其次，本研究由于时间关系，随访时间仅为1年，还需进一步延长随访时间，观察两组患者的复发情况。

志谢首都医科大学附属北京胸科医院唐神结教授在本研究过程中给予了热情指导和帮助！