输尿管软镜术中成功置入输尿管通道鞘的多因素分析：单中心回顾性研究

廖文彪 蒋立量 余娅兰 宋超 熊云鹤 孟令超 陈亮 杨嗣星

1武汉大学人民医院泌尿外科 430060 武汉

2016年输尿管软镜术中国专家共识明确输尿管软镜钬激光碎石术为≤2 cm肾结石的首选治疗方案之一[1]。输尿管软镜术中是否一定使用软镜通道鞘(ureteral access sheath, UAS)尚有争议，但使用UAS具有软镜更容易通过输尿管、保证一定的工作通道和灌流效率、保证液体回流降低肾盂内压、减少手术时间、降低术后并发症等优点已达成共识[2, 3]。目前，国内最常用的是外径F14(内径F12)的UAS。在临床工作中，会发生术中UAS置入失败的情况，造成择期手术，增加医患纠纷风险[4]。本研究回顾性分析我院泌尿外科二病区近3年所有行输尿管软镜钬激光碎石手术的患者的临床资料，探讨外鞘直径F14UAS在输尿管软镜术中放置的成功率及影响因素，以便更好地指导临床工作。

1 资料与方法

1.1临床资料

所有患者均由我科两位主任医师完成手术，术者均完成300例以上的输尿管软镜手术。选取术前诊断为肾结石或输尿管上段结石碎石过程中结石移至肾脏的病例。所有患者CTU提示结石直径均≤2 cm。排除标准：①有泌尿系统畸形；②有明显的输尿管狭窄；③不能排除输尿管占位的患者；④因血尿行输尿管软镜镜检的患者。患者术前尿培养若为阳性，需使用敏感抗生素，尿培养转阴后才能手术。

1.2手术方法

所有患者均行气管插管全身麻醉，取截石位。若患者已预置双J管，则先用输尿管镜拔出；向患侧输尿管置入导丝，输尿管硬镜上行至肾盂以确定导丝到达肾盂，再沿导丝置入UAS(F12/F14；美国COOK)。输尿管软镜(Olympus URF-V)沿UAS进入肾盂，寻获结石，行钬激光碎石。UAS放置成功的标准：能顺利放置到肾盂输尿管连接部下方约2 cm处。若不成功，则直接放置F7双J管1个月后二期手术。

1.3分组及术后随访

将术中UAS放置成功的患者纳入试验组，术中UAS放置失败的患者纳入对照组。记录两组患者年龄、性别、BMI、结石大小、结石部位、是否为孤立肾、是否预置双J管、既往同侧是否有手术史等，详见表1。

表1 两组患者一般资料的组间比较

1.4统计学方法

统计软件为Sigmaplot 12.5，计数资料采用卡方检验，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用Logistic回归多因素分析、了解相关预测影响因素的机会比。

2 结果

1 047例患者中，UAS放置成功者945例，成功率90.3%(945/1 047)。其中，473例 (45.2%)术前预置双J管2周者，仅3例UAS置入失败(成功率99.4%)；574例术前未预置双J管者99例置入失败(成功率82.8%)。两组患者在BMI、结石大小、结石位置方面差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、性别、既往同侧输尿管内镜手术史、孤立肾、预置双J管方面差异有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归相关分析证实，术前预置双J管和既往同侧内镜手术史为影响因素。预置双J管，UAS放置的成功率增加32.7倍；既往同侧手术史，UAS放置的成功率增加11.4倍，详见表2。

表2 UAS放置成功的相关因素分析

3 讨论

目前临床上广泛使用外鞘直径为F14的UAS。术中使用UAS具有使手术视野更清晰、简化手术过程、缩短手术时间、降低术中肾盂内压、降低术后尿脓毒血症的发生等优点。Lildal等[5]报道，UAS不仅能降低肾盂内压，还可以减少肾盂淋巴静脉的回流，从而进一步降低感染相关并发症。但临床上常遇到术中UAS难以通过输尿管的情况，增加患者的痛苦和再次手术风险。

国内刚开展输尿管软镜手术时，为避免术中UAS难以通过输尿管，术前常规预置双J管扩张输尿管，2周后再行手术。我们体会到，局麻下经尿道输尿管支架置入术不仅增加患者的痛苦，且明显延长整个疾病的治疗周期，影响患者的生活，增加患者的心里负担。近年来，国内外文献报道UAS放置的失败率为9.8%～22.0%[6, 7]。哪些因素会影响UAS的放置？国内有少量文献报道[8～11]。Mogilevkin等[6]在一项双中心前瞻性研究中发现，术前预置双J管以及患者同侧泌尿系手术史是独立的预测因子。但其样本量较小，其可信度相对较低。本研究结果表明，术前预置双J管以及患者同侧泌尿系手术史是影响因素，该结论与Mogilevkin报告一致；但本研究样本量大，为我国自己的临床研究，符合中国人种的特点，结论更具有临床指导意义。

虽然，术前留置双J管能大幅提高置鞘成功率，但术前是否需要常规留置支架管仍然是一个具有争议的话题。EAU指南及2016年软性输尿管镜术中国专家共识明确指出，不提倡对每位行输尿管软镜术的患者术前常规预置双J管[1]。术前留置内支架对患者增加了一次有创操作，也增加了治疗费用，同时增加感染、血尿、膀胱刺激症、尿液反流等并发症的发生。临床研究显示，因输尿管狭窄首次置入输尿管通道鞘失败或引起相应并发症的比例较低，大部分患者并未从术前留置内支架中受益，反而增加相应的负担[12]。

我们的研究结果显示，UAS总体的放置成功率90.3%，未放置双J管患者中，一期手术UAS放置成功率82.8%。临床医生在术前应充分告知患者放置失败的风险，如果放置失败，为避免输尿管穿孔或撕脱，可留置双J管2周左右，二期行软性输尿管镜手术。Traxer等[13]对359例患者观察发现，UAS可以造成输尿管不同程度的损伤，轻度损伤达86.6%，中到重度损伤达13.4%。我们通过大样本的回顾性研究证实，术前预置双J管以及患者既往同侧的输尿管内镜手术史这两个因素可以作为预测因素。因此，术前应详细询问患者的手术史，若患者既往同侧有输尿管内镜手术史，术后常规会留置双J管，对同侧输尿管起到扩张的作用，再次手术行输尿管软镜钬激光碎石时，UAS均能成功放置，此类患者术前可不预置双J管，如同侧行输尿管镜钬激光碎石术，或同侧PCNL术，或腹腔镜输尿管切开取石术等。本研究中发现，患者年龄越大，成功率越高，但明确年龄对置管成功率的影响需更大样本的资料作计量资料的统计，后续的临床回顾性研究仍在进行中。

本研究的意义在于，对于术前需行输尿管软镜手术的患者，可以指导手术医生提前判断患者输尿管鞘是否能成功放置，如预置双J管的患者和既往有同侧的支架置入史患者；反之，临床医生应在术前充分向患者家属交代输尿管鞘放置失败的风险及失败率，可以考虑术前预置双J管。