不同引流方式在临床治疗输尿管结石梗阻致尿脓毒症中的疗效研究

陈建军 陆东权 李强 魏雪峰

1秦皇岛市第二医院泌尿外科 066600 河北秦皇岛

输尿管结石又称上尿路结石，是临床常见的泌尿系统疾病，极易引起上尿路梗阻和感染[1]。上尿路梗阻感染进一步发展，可导致尿脓毒症发生。尿脓毒症作为一种由尿路感染所引发的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，常伴有休克、应激性溃疡、深静脉血栓形成、多器官器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等并发症，近年来发病率逐年递增，且死亡率极高[2]。临床资料显示尿脓毒症死亡率已超过心肌梗死，成为导致危重患者死亡的主要疾病之一[3]。根据尿脓毒症病情等级可分为一般尿脓毒症、严重尿脓毒症、尿脓毒性休克[4]。目前，关于输尿管梗阻所致尿脓毒症的治疗方式主要有输尿管逆行留置双J管引流、经皮肾造瘘引流、气压弹道碎石术后留置双J管引流等，但关于其治疗方式的选择及预后预测的报道较少[5]。基于此，本研究以2013年3月～2017年3月期间本院收治的输尿管结石梗阻致尿脓毒症患者为研究对象，结合患者不同的病情等级和临床状况，采取术后留置双J管引流与逆行留置双J管引流等不同的治疗方式，取得了较好的临床治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2013年3月～2017年3月期间本院收治的输尿管结石梗阻致尿脓毒症患者70例为研究对象，其中男38例，女32例，平均病程(4.8±2.3)d，经B超及CT检查显示输尿管有结石及肾积水，结石直径0.9～3.5 cm，左侧结石42例，右侧结石28例。轻度积水患者31例，中度积水患者37例，重度积水患者2例。按照脓毒症病情诊断标准分为轻微组、重度组和休克组，其中轻微组为一般尿脓毒症，共36例，男21例，女15例，年龄28～65岁，平均(53.16±12.34)岁。重度组为严重尿脓毒症，共18例，男10例，女8例，年龄24～78岁，平均(54.27±13.08)岁。休克组为尿脓毒性休克，共16例，男10例，女6例，年龄28～83岁。三组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①符合欧洲临床研究医学会制定尿源性脓毒血症诊断标准[6]；②泌尿系B超、或泌尿系CT平扫等影像学资料诊断为输尿管结石；③脓毒血症相知器官衰竭评分系统评分快速增加，累计≥2分。

排除标准：①输尿管结石体积较小未致上尿路梗阻，无明显肾积水；②双侧输尿管结石(应及时基于影像学资料判断患侧)；③病例或影像学资料缺失。

1.3病情分级标准

1.3.1肾积水病情分级 轻度肾积水 ：肾脏形态未见明显异常，肾实质厚度和回声正常，肾集合系统分离2～3 cm；中度肾积水：肾脏体积轻度增大，实质出现轻微变薄，肾柱无法清晰显示，肾盂肾盏出现较为明显的扩张，肾集合系统分离3～4 cm；重度肾积水：肾脏明显变大且形态失常，肾实质明显变薄，整个肾区均为液性暗区。

1.3.2尿脓毒症病情分级标准 ①存在高度可疑感染灶；②患者体温>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸>20次/min；PaCO2<4.256 kPa(32 mm Hg)；白细胞计数>12×109/L或<4×109/L； ③动脉收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或动脉压<70 mm Hg，采用血管活性药物复苏时间超过1 h；复苏后肾尿量<0.5 ml·kg-1·h-1；在非吸氧状态下患者肺PaO2<9.975 kPa(75 mm Hg)或在辅助呼吸状态下患者PaO2/FiO2<33.25 kPa(250 mm Hg)；患者血小板计数<80×109/L；血pH<7.3；血浆乳酸含量超过正常值1.5倍；存在嗜睡、躁动、意识障碍或昏迷症状。若患者诊断发现存在指标①与两个及以上指标②里面的症状的患者则为一般脓毒症；若患者存在指标①，同时有两个及以上指标②中的症状和一个以上指标③中的症状则为严重脓毒症；若患者在严重脓毒症标准的基础上还存在顽固性动脉收缩压<90 mm Hg则诊断为脓毒性休克。

1.4治疗方法

1.4.1治疗方式的分类 ①逆行留置双J管引流：患者取截石位，麻醉，在脉冲式液压泵生理盐水灌注下，输尿管镜直视下边进镜边观察，确定输尿管位置后，减少灌注流量，将导丝穿进双J管，沿镜头操作腔道，待镜头接近梗阻侧输尿管口时，将双J管和导丝穿过管口置于输尿管中，达到置入深度后，拔出导丝，保留双J管。②经皮肾造瘘引流：患者取仰卧位，局麻，B超确定穿刺点后穿刺，拔出针芯，见有尿液流出，置入斑马导丝，作一0.8 cm切口，固定导丝后拔针，沿导丝推进直至目标肾盏，分别采取由小及大的扩张管使造瘘口扩大，将合适的扩张管置入肾盂后，导丝拔出，见有尿液流出后，拔出扩张管套，缝合皮肤并固定造瘘管。B超确定刺入目标肾盏，见有尿液流出后，拔出针芯，将导管向前推进5 cm，拔出针套，缝合皮肤固定引流管。③气压弹道碎石术后留置双J管引流：患者取截石位，局麻，在脉冲式液压泵生理盐水灌注下，将输尿管经尿道置于结石处，气压弹道碎石探杆置入，连续脉冲式击碎结石，术毕留置双J管。

1.4.2治疗方式的选择 对于重度组、休克组患者，给予以逆行留置双J管为主的治疗方式；对于轻微组和逆行留置双J管不成功的患者，给予以经皮肾造瘘引流或气压弹道碎石术后留置双J管引流为主的治疗方式。其中：对于中度积水患者给予经皮肾造瘘引流；对于轻度积水患者给予气压弹道碎石术后留置双J管引流。

1.5观察指标

术后对所有患者进行肾盂内压力检测，使用双腔软性输尿管镜送达鞘，灌注泵按照30 ml/min的平均流量进行灌注，灌注压为3.99 kPa(30 mm Hg)，将F4输尿管导管经软镜送达鞘置副通道置入并连接压力传感器，连接PHILIP-MP4监护仪，将测压管内气泡排除待肾盂平面调零后连接三通管，将生理盐水使用5 ml注射器注入，确保测压管通畅，读取并记录肾盂内压力值。灌注压≤3.99 kPa(30 mm Hg)为正常压力。

采集患者术前及术后3 d后的清晨空腹外周肘静脉血，并使用全自动血液分析仪SYS 1800检测患者术前和术后的WBC水平及PLT水平，并进行对比；对比三组患者术后恢复时间、结石清除率及VAS疼痛评分，记录并对比三组患者术后随访期间的不良反应发生情况。

1.6统计学方法

2 结果

2.1三组患者治疗方式的选择情况

结果显示，70例患者采取不同引流方式均成功减压，详见表1。

2.2三组患者病情改善情况对比

结果显示，休克组术后恢复时间、VAS评分显著高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)；重度组术后恢复时间、VAS评分显著高于轻微组，差异有统计学意义(P<0.05)；三组结石清除率相当，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。提示患者病情越严重，术后恢复时间及VAS评分越高。

表1 三组患者治疗方式的选择情况 例

2.3三组患者术后不良发生率对比

结果显示，三组患者术后不良反应率相当，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表3。提示对不同等级尿脓毒症的治疗方法切实可行，不良反应率较低。

组别例数术后恢复时间/dVAS评分/分结石清除率/%轻微组363.54±1.463.81±1.3693.14重度组186.27±1.834.32±1.2387.21休克组1615.12±2.545.14±1.1583.06统计值-F=6.21F=3.46χ2=1.27P值-0.0050.0420.114

表3 三组患者术后不良发生率对比 %(n)

2.4三组患者治疗前后感染学指标变化情况

对比发现，三组患者在治疗前WBC水平和PLT水平对比，差异有统计学意义(P<0.05)；而在治疗后，三组患者间以上两指标对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。三组患者WBC水平和PLT水平组内治疗后与治疗前对比，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

3 讨论

输尿管梗阻所致尿脓毒症是尿脓毒症的主要类型，尿脓毒症持续恶化，会发展为严重尿脓毒症、脓毒性休克、MODS，死亡率高达20%以上，严重影响患者的健康和生命[7]。因此，对患者的临床症状进行病情分期，便于采取更有针对性的治疗及预后预测。该病病因为输尿管结石引发输尿管梗阻和感染，输尿管梗阻造成肾盂压力升高，输尿管感染一方面可刺激结石的生长，一方面可促使肾盂内细菌、病毒回流进入血液，参与循环，从而导致全身中毒现象和休克的发生[8]。去除致病根本原因为输尿管结石是否清除为治疗成功与否关键，针对危急重症患者需行充分的术前准备工作及针对术中可能出现紧急情况要进行必要，防护措施，包括：异丙肾上腺素、阿托品、多巴胺、尼可刹米、洛贝林等抢救药品和气管插管、有创及无创呼吸机、临时心脏起搏器、除颤仪等[9]。由于该病患者肾盂压力较高，抗感染药物很难到达病灶，因此常规药物治疗效果较差，加之该病病情发展迅速，临床治疗的关键在于尽快解除输尿管梗阻，使尿液恢复通畅。尿脓毒症患者由于中毒症状明显，身体状况较差，通常采用以逆行留置双J管引流、经皮肾造瘘引流和气压弹道碎石术后留置双J管引流为主的微创手术治疗[10]。

经皮肾造瘘是输尿管梗阻致尿脓毒症治疗的标准方法，临床显示其能迅速将脓尿和感染积水引流至体外，从而有效控制细菌、病毒的扩散，达到改善病情的效果[11]。本研究对于16例中度积水一般性脓毒症患者采取经皮肾造瘘引流治疗，术后所有患者梗阻均解除，病情得到改善。而对于有轻度积水的一般性脓毒症患者，采用经皮肾造瘘难度较大，而病情较严重的患者常伴有血小板减少等凝血功能异常，手术出血风险较大[12]。因此，对于有轻度积水的一般性脓毒症及病情较重的患者，本研究未采用经皮肾造瘘的治疗方式。随着输尿管镜技术的提高，逆行留置双J管引流由于操作简单，疗效显著，被广泛应用于输尿管梗阻致尿脓毒症的治疗[13]。本研究对于病情较严重的34例重度及休克组尿脓毒症患者，给予逆行留置双J管引流，27例插管成功，病情得到控制；另有7例因结石嵌顿或输尿管弯曲，导致插管失败。说明该方法存在一定局限性，对于7例插管失败的患者根据临床状况，及时调整治疗方法，病情得以控制。通常认为在输尿管感染情况下，采用气压弹道碎石术后逆行留置双J管引流会加重感染。但随着小口径输尿管镜及碎石术的发展，该技术对输尿管感染影响越来越小，开始逐渐应用于输尿管梗阻致尿脓毒症的治疗中[14]。本研究对18例一般性尿脓毒症患者，给予气压弹道碎石术后逆行留置双J管治疗，全部减压成功，病情改善明显。2例轻度肾积水的严重尿脓毒患者和2例脓毒症休克患者，由于结石梗阻严重，双J管无法通过，因此，采取气压弹道碎石术，打碎结石后，通过双J管引流成功。说明该方法适用于有轻度积水的一般性脓毒症或逆行留置双J管引流失败而经皮肾造瘘易出血导致风险较大的患者。有研究显示输尿管感染所产生的毒素会直接损伤机体组织，尿脓毒症出现后，患者耐受能力降低，术后机体产生的炎性因子会进一步释放，造成机体内环境系统紊乱[15]。WBC计数常用于对患者体内感染及其诱发的炎症情况的监测，而血小板作为人体血液的重要组成部分，其对于促进伤口愈合，抑制体内炎症反应及血栓形成等有着重要作用。本次研究发现，随着患者病情的加重，WBC计数有着明显升高趋势，而PLT水平呈下降趋势，但是在治疗后，三组这两项指标未见明显差异，表明三组患者都取得了较好的治疗效果。本研究显示术后恢复时间、VAS评分与病情严重程度呈正相关，可能与该因素有关。本研究显示三组患者术后不良反应率及结石清除率相当，差异无统计学意义(P>0.05)，提示本研究采取的减压措施切实可行，减压成功率高且术后不良反应率较低。

表4 三组患者治疗前后感染学指标对比

与治疗前对比，差异有统计学意义，1)P<0.05。

综上所述，在临床治疗输尿管结石梗阻致尿脓毒症时，通过结合患者的脓毒症病情和肾积水等临床情况，制定针对性的治疗方案积极治疗，可以有效改善患者病症，且不良反应较少，值得在临床进行广泛推广。