输尿管软镜碎石术后双J管留置时间的对照研究

张路生 谢宗兰 陈晓波 董自强 董传江

1三峡大学第一临床医学院泌尿外科 443000 湖北宜昌

随着微创外科技术的发展，输尿管软镜微创手术治疗肾结石已得到广泛认可[1, 2]。术后于输尿管内留置双J管，起到支架和引流的作用，输尿管软镜术后留置双J管时间存在争议，目前普遍认为术后双J管的留置时间为4周，但随着留置时间延长，患者会出现不同程度留置双J管相关并发症，影响患者生活质量[3]。目前，留置双J管的时间没有一个明确结论，需要在临床工作中进一步观察总结。我们将2015年2月～2017年2月行输尿管软镜碎石术治疗后双J管留置时间为1周及4周患者的临床资料进行对比研究，分析两组手术后清石率、并发症发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

140例患者均于术前留置双J管扩张输尿管2周后行输尿管软镜钬激光碎石术，所有患者均由经验丰富的医师实施手术，术后留置双J管。采用前瞻性研究方法，依据纳入标准，采用随机对照法将患者分为两组，每组70例，分别给予1周拔管及4周拔管处理。两组结石大小分别为(1.6±0.3)和(1.5±0.4)cm。1周拔管组70例，男36例，女34例，年龄25～75岁，平均(50.8±7.5)岁。4周拔管组患者70例，男40例，女30例，年龄26～73岁，平均(52.1±6.9)岁。两组患者年龄、结石大小等一般资料差异无统计学意义。入选标准：术前经超声、KUB、CT等检查确诊肾结石，结石直径≤2 cm；无尿路刺激征和血尿等症状；术前均无发热，尿常规白细胞及细菌计数在正常范围；无糖尿病史；所选患者结石部位均较单纯无多发复杂的结石存在；无下组肾盏结石存在；排除标准：既往有肾输尿管手术史或存在泌尿系解剖学畸形、合并输尿管狭窄、输尿管息肉等；手术过程中输尿管损伤。

表1 两组患者一般资料比较

1.2手术方法

患者取截石位，全麻成功后先置入F8普通尿管一根，F8.5输尿管硬镜在直视下轻柔进入膀胱，拔除术前预留双J管，置入斑马导丝，在斑马导丝引导下，将输尿管硬镜由输尿管开口进入达输尿管上段，沿导丝留置输尿管软镜镜鞘，输尿管软镜由镜鞘进入达肾盂，置入200 μm钬激光光纤，用钬激光将结石击碎为<3 mm颗粒，退出输尿管软镜，留置斑马导丝，再退出镜鞘，斑马导丝引导下留置F4.7双J管一根(巴德公司)，留置F18三腔尿管。1周拔管组术后1周膀胱镜下拔除双J管，4周拔管组术后4周拔除双J管。

1.3观察及随访指标

观察清石率、术后留置双J管期间留置双J管相关并发症发生率：术后感染(拔管前尿常规离心尿每高倍视野白细胞超过3个)、肉眼血尿、膀胱刺激症、双J管移位以及输尿管反流引起的腰痛、腹痛(拔管前对患者使用疼痛视觉模拟评分法评分，只要有疼痛评分1分及以上则视为有疼痛相关并发症)等。术后3个月行CT或彩超检查，无明显结石残留或残留结石直径≤4 mm且无临床症状视为清石成功。

1.4统计学方法

2 结果

1周拔管组和4周拔管组术后1个月总清石率分别为88.6%(62/70)和 94.2%(66/70)(P>0.05)。并发症发生率：4周拔管组尿路感染(c2=6.71，P=0.015)，膀胱刺激症(c2=9.66，P=0.004)发生率高于1周拔管组，差异有统计学意义(P<0.05)，1周拔管组和4周拔管组腰痛(c2=0.057，P=1.000)，血尿(c2=0.357，P=0.766)，腹痛(c2=0.057，P=1.000)，并发症发生率等方面差异无统计学意义(P>0.05)，1周拔管组和4周拔管组患者结石清除率比较差异无统计学意义(表2)。

3 讨论

随着微创技术新的发展，新一代输尿管软镜技术处理肾结石起得了良好的疗效，显著降低肾结石手术并发症发生率[4, 5]。输尿管镜碎石术后常规留置双J 管，但双J管留置时间存在争议[6]。尤其是新一代输尿管软镜术后双J管留置时间的研究较少。输尿管软镜处理结石较输尿管硬镜处理结石体积大，术后双J管留置时间长短对排石率及双J管留置相关并发症发生率的影响有待进一步研究。1967年Zimskid首次报道使用输尿管内引流[6]，1978 年Finney 首次描述了“双J管”[7]。 双J管具有支架和内引流作用；利于残余结石排出，提高结石清除率；降低术后输尿管狭窄发生率，目前双J管已广泛应用于临床尿路手术[4, 5, 7,8]，但临床上对留置后的相关并发症如：下尿路刺激症、腰腹痛、肉眼血尿、双J管移位等认识不足。泌尿界对尿路手术后双J管留置时间长短甚至是否常规应用双J管也一直存有争议[4, 8, 9]。高子剑等[6]研究留置双J管时间(留置2周和4周)与并发症发生情况的关系，证实输尿管软镜联合钬激光碎石术后留置双J管时间2周较安全有效，在减少并发症发生的同时不影响残石清除及肾功能的恢复。兰卫华等[8]学者报道120 例输尿管镜术后留置输尿管双J管前瞻性研究的研究显示：置管时间3、7、14、28 d，拔管前并发症发生率分别为0、20.0%、23.3%、50.0%；其他严重的并发症，如双J管移位、严重结痂、断裂以及肾盂肾炎等发生率则较低。双J管置管相关并发症较多且发生率较高，发生率及持续时间与置管时间相关。留置双J管既可起支架和引流作用，也可引起相关并发症。如何有效利用双J管的支架和引流作用，又减少或避免留置双J管相关并发症是很有意义的临床问题。有文献报道口服坦索罗辛及托特罗定防治、减少留置双J管并发症发生[11, 12]，近来文献多主张在保持疗效的情况下及早拔除双J管，以便问题得到根本解决[10, 12]。有文献报道逆行输尿管镜手术后可以不放置双J管[13]，对尿路手术后双J管留置时间长短甚至是否常规应用双J管也一直存有争议[3, 10, 14]。有学者推荐术后4～8周拔管；也有研究者研究证实在2周以内，甚至短至术后2～3 d即可拔除[15]。有关这一争议性问题，迄今尚无有力证据可用以指导临床实践。

表2 两组患者并发症及结石清除率情况比较

与4周拔管组比较，1)P<0.05，2)P>0.05。

输尿管软镜联合钬激光碎石术术中常规应用输尿管硬镜扩张输尿管，留置导丝后在导丝引导下放置F12输尿管扩张鞘，在此过程中会导致输尿管黏膜的损伤及输尿管肌层撕裂，引起炎性水肿。因此我们认为输尿管软镜联合钬激光碎石术后应该常规留置双J管以维持输尿管通畅性，防止炎症水肿引起输尿管狭窄的发生，利于碎石排出，提高排石率。术后两组都出现不同程度的双J管留置的相关并发症，以尿路感染、膀胱刺激症常见，且随留置双J管时间延长，发生率显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在拔除双J管后4周及3个月复查尿常规大致正常，行泌尿系彩超或者CT检查均无结石残留。

多数研究认为输尿管镜术后留置双J管1～2周安全有效[10, 16]。查泽玉[17]的动物实验研究证实输尿管内留置双J管3 d即可达到扩张输尿管的目的，输尿管内留置双J管10 d后输尿管水肿完全消失，炎症反应轻微。Clavica等[18]通过动物实验证实留置双J管1周后输尿管被动扩张。有研究证实放置双J管1周能有效控制结石引起的泌尿系统感染[16]。因此本研究选择留置双J管1周及4周进行比较研究，结果证实留置双J管1周安全有效，在不影响结石排出的同时可减少并发症的发生率。这一点也可以从基础研究的结果中得到支持：长度不超过2 cm的输尿管损伤，在有输尿管支架管的情况下，黏膜在1～2周内即可顺利完全再生和恢复[10]。输尿管软镜术后双J管留置时间长短对排石率没有影响，已有研究证实留置双J管与不留置双J管对排石率没有明显影响[5, 14]。

综上所述，本研究通过比较输尿管软镜联合钬激光碎石术后留置双J管1周及4周的并发症及结石清除率发现，术后留置双J管时间1周较安全有效，在减少并发症发生的同时不影响残石清除率。