益气温阳汤联合布地奈德鼻喷剂治疗重度持续性变应性鼻炎对Th17/Treg免疫平衡与IgE、EOS表达水平的影响

谢英丽，王小路，曾 英

(湖北省咸宁市中心医院,湖北 咸宁 437100)

变应性鼻炎(AR)即过敏性鼻炎，是一种常见的非特异性免疫疾病，主要表现为鼻痒、鼻塞、发作性喷嚏、清水样鼻涕等，临床以中-重度持续性患者居多，治疗不当可诱发鼻窦炎或哮喘，严重影响身体健康，降低生活质量[1]。目前，西医治疗AR以抗组胺药物、糖皮质激素为主，以控制患者临床症状，但效果不甚理想[2]。研究发现，中医药在本病治疗上积累了丰富的经验，以整体观念及脏腑经络理论为基础辨证治疗，可有效调理患者特异性体质，减轻病情[3]。基于此，本研究观察了益气温阳汤联合布地奈德鼻喷剂治疗重度持续性AR的疗效及对Th17/Treg免疫平衡与免疫球蛋白E(IgE)、嗜酸性粒细胞(EOS)表达水平的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2016年1月—2017年5月我院诊治的92例重度持续性AR患者，均符合《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[4]中重度AR诊断标准。中医诊断参考《中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南》[5]中鼻鼽肺气虚寒证标准，主症：发作性鼻痒，喷嚏连作，清涕量多，鼻塞，嗅觉减退；次症：鼻黏膜肿胀，语声低，食少，便溏，倦怠乏力；舌脉：舌淡红，苔薄白，脉细弱。所有患者症状≥4 d/周，且连续4周以上，年龄18～65岁，均自愿签署知情同意书。排除有心、肝、肾、肺及造血、内分泌系统等严重疾病者；合并急性鼻炎、血管运动性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉及未控制的哮喘或重度哮喘者；合并其他免疫性疾病者；对本研究所用药物有过敏史者；妊娠或哺乳期妇女；依从性差或有精神障碍无法配合本研究者。

随机将92例重度持续性AR患者分为2组：对照组46例，男25例，女21例；年龄21～62(38.75±7.62)岁；病程(4.38±1.14)年(6个月～8年)。研究组46例，男24例，女22例；年龄18～57(38.12±7.74)岁；病程(4.47±1.16)年(6个月～9年)。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予布地奈德鼻喷剂(瑞典AstraZeneca AB公司，国药准字J20110037，规格：32 mg/喷)治疗，2次/d，持续治疗12周。研究组在对照组治疗基础上联合益气温阳汤治疗。益气温阳汤组方：黄芪10 g、党参10 g、桂枝12 g、干姜9 g、麻黄6 g、五味子6 g、地龙10 g、乌梅10 g、辛夷6 g、甘草3 g，1剂/d，加水煎至300 mL，分早晚2次温服，持续治疗12周。

1.3观察指标 ①统计2组治疗前后患者鼻部症状总评分(TNSS)[6]，包括喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒4项，每项评以0～3分，总分越高表示病情越重。②评价2组临床疗效[7]，显效：治疗后TNSS较治疗前减少大于2/3；有效：治疗后TNSS较治疗前减少大于1/3；无效：治疗后TNSS较治疗前减少不足1/3。总有效=临床痊愈+显效+有效。③治疗前后空腹抽取2组患者肘部静脉血5 mL，用流式细胞仪检测血液中Th17、Treg细胞水平和EOS水平，用酶联免疫分析试剂盒(上海酶联生物科技有限公司)检测血清白细胞介素-17(IL-17)、转化生长因子-β1(TGF-β1)和IgE水平。

2 结 果

2.12组TNSS比较 治疗前，2组TNSS比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组TNSS均较治疗前显著降低(P<0.05)，研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后TNSS比较分)

2.22组临床疗效比较 治疗后，研究组治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

2.32组Th17/Treg免疫平衡比较 治疗前，2组外周血Th17、Treg细胞表达比例及血清IL-17、TGF-β1比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组外周血Th17细胞表达比例、血清IL-17水平较治疗前显著降低(P均<0.05)，外周血Treg细胞表达比例、血清TGF-β1水平较治疗前显著升高(P均<0.05)，且研究组显著优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后Th17/Treg免疫平衡比较

组别nIL-17/(pg/mL)治疗前治疗后tPTGF-β1/(pg/mL)治疗前治疗后tP对照组4635.84±4.2623.66±3.7914.4880.00021.62±3.5937.88±4.7618.4970.000研究组4635.05±4.3516.74±3.2222.9460.00022.42±3.6846.52±5.8323.7090.000t0.8809.4371.0557.786P0.3810.0000.2940.000

2.42组IgE、EOS水平比较 治疗前，2组血清IgE、EOS水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗后，2组血清IgE、EOS水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且研究组显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

表4 2组治疗前后血清IgE、EOS水平比较

AR属于鼻变态反应，其病因复杂，多与花粉颗粒、尘螨、真菌孢子等变应原或空气污染、异冷空气、烟草雾霾等环境因素有关，部分与遗传因素有关。相关研究表明[8]，AR主要发病机制在于变应原刺激Th2分泌的细胞因子，活化B细胞使其分泌特异性IgE，与肥大细胞或嗜碱性粒细胞结合；变应原再次侵袭时，可通过结合IgE使肥大细胞或嗜碱性粒细胞活化，释放组胺、白三烯等炎性介质，直接刺激鼻黏膜产生变态反应，或诱导多种细胞因子、EOS、淋巴细胞的募集活化，促进炎性介质进一步释放，加重变态反应。有学者指出，AR发病受Th17/Treg免疫调节影响，二者均由CD4+T细胞分化而来，Th17细胞可分泌IL-17，具有强烈的促炎作用，能诱导炎性因子、趋化因子的分泌，引起组织细胞浸润和破坏；而Treg细胞可通过抑制自身反应性T细胞的免疫反应，抑制T细胞活化并促进抑炎细胞因子分泌，可发挥维持外周免疫耐受的作用[9]；TGF-β1是Th17/Treg免疫平衡的重要调节因子，低浓度TGF-β1可诱导Th17细胞的产生，发挥促炎作用，高浓度TGF-β1则可诱导Treg细胞的产生，发挥抑炎作用[10]。研究表明，AR患者外周血Th17细胞水平显著升高，Treg细胞水平显著降低，且与病情发展及预后有一定相关性[11]。本研究所用的布地奈德鼻喷剂属于皮质类固醇药物，可直接作用于鼻腔黏膜细胞，进入胞核调节相关基因转录与表达，发挥抗炎、抗过敏的作用，是AR治疗常用药物[12]。

祖国医学认为AR属“鼻鼽”范畴，《礼记·月令篇》有言“季秋行夏令，则其国大水，冬藏狭败，民多孰嗦”，《素问·气交变大论》记载“岁金不及，炎火乃行，民病鼽嚏”，表明本病与气候变化有关[13]。现代中医认为，“病虽因于时气，病实成于本气”，本病发生与脏腑虚损有关，肺通于鼻，肺虚则卫表不固，腠理疏松，寒邪随气乘与鼻，引起津液不能自收；脾主运化，脾虚则生化不足，不能散精于上，鼻失濡养，导致鼻窍不利；肾主气，肾虚则摄纳失司，血气、津液耗散，无以固涩[14]。因此，本病发生主要责于肺、脾、肾三脏，临床上以肺气虚寒多见，治疗上应遵循补肺温阳、益气健脾的原则。本研究所用的益气温阳汤由多种中药成分组成，可发挥宣肺散寒、升阳益气的功效。其中黄芪益气升阳，补气固表；党参健脾益肺，补中益气；桂枝散寒解表，温经助阳；干姜温肺化饮，回阳散寒；麻黄宣肺平喘，发汗解表；五味子敛肺滋肾，生津止渴；地龙清肺平喘，利尿消肿；乌梅敛肺涩肠，生津安蛔；辛夷发散风寒，疏通鼻窍；甘草清热解毒，调和诸药。现代药理研究显示，党参黄芪中含有多糖、黄酮、皂苷等多种活性物质，能调节机体免疫系统，使紊乱的免疫功能恢复正常，发挥抗炎、抗过敏的功效，同时还可提高抵抗自由基攻击的能力，从而减轻鼻黏膜损伤[15]；党参可改善淋巴细胞功能，提高抗炎反应[16]；干姜中的脂溶性姜酚类有明显的抗炎、镇痛功效，挥发性油能调节血液循环，促进机体损伤恢复[17]。

本研究结果显示，研究组治疗后TNSS和外周血Th17、EOS、IL-17、IgE水平显著低于对照组，Treg及TGF-β1水平显著高于对照组，治疗总有效率显著高于对照组。提示益肾温阳汤联合布地奈德鼻喷剂治疗重度持续性AR可改善患者临床症状，提高治疗总效率，同时能改善患者Th17/Treg免疫平衡及IgE、EOS表达水平。