舒适护理对吞咽障碍老年鼻饲患者负性情绪和应激反应的影响

王 芳

(华中科技大学同济医学院附属协和医院,湖北 武汉 430022)

吞咽功能障碍是临床多种病症可导致的一种常见并发症，具有极高发病率，此时患者经口进食功能丧失，极易引起机体水电解质及营养状态失衡，强行进食还可导致误吸，诱发窒息和吸入性肺炎等一系列严重并发症发生[1]。鼻饲是针对吞咽功能障碍患者开展的安全、有效营养补给方法，许多治疗药物也可经鼻饲给予，经济且方便，但鼻饲期间患者受到鼻饲管应激影响会有不适感，同时会对置管产生恐惧、烦躁等不良情绪，在病变及鼻饲管的刺激下承受痛苦，影响预后[2]。2014年7月—2016年10月，我院针对鼻饲患者开展临床舒适护理模式，针对患者各项需求给予相应护理措施，以期获得满意效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在我院治疗的148例吞咽障碍经鼻饲老年患者，年龄≥65岁；确诊为吞咽功能障碍；身体其他状况良好；意识清晰，沟通无障碍，能配合完成治疗；病情稳定，治疗期间无急性发作发生；患者及家属知情同意，签署知情同意书。排除过敏体质者；精神系统病变、抑郁症患者；语言障碍，不能有效沟通患者；肝肾功能严重障碍、血液或内分泌系统较严重病变者；伴随基础病变不能稳定控制者；不接受此研究者；转院、死亡或研究资料不全者。将患者随机分为2组：对照组74例，男59例，女15例；年龄66～84(74.3±6.1)岁；病变原因：脑出血46例，脑梗死28例；吞咽功能Ⅳ级33例，Ⅴ级41例。观察组74例，男57例，女17例；年龄65～85(74.4±6.3)岁；病变原因：脑出血45例，脑梗死29例；吞咽功能Ⅳ级34例，Ⅴ级40例。2组患者性别、年龄、病变原因、吞咽功能分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2护理方法 对照组患者给予常规留置胃管护理，插管前对患者鼻部进行充分评估，查看鼻黏膜是否存在充血、水肿、鼻息肉、鼻中隔弯曲等情况，根据患者鼻孔大小给予适宜导管，具有良好相容性，透明、柔软、刺激较小以及侧孔较大的硅胶管可作为首选目标，插管完成后妥善固定，避免导管脱落；食物供给应多样化，确保足够的水、电解质以及营养物质供应，食物供给以38 ℃，200～300 mL为宜，少量多餐，缓慢过渡。观察组在对照组护理基础上应用舒适护理模式进行护理，主要包括以下几个方面。

1.2.1心理护理 吞咽障碍患者发病较急，加之医院陌生的环境，病变影响，极易诱发内心恐惧、焦虑，同时大多患者会对留置鼻管产生抗拒，不能有效配合治疗。护理人员要及时与患者及家属进行沟通，掌握患者的心理状态，根据患者文化水平、社会关系以及心理需求等给予其可以接受的心理疏导。鼻饲插管前要告知患者鼻饲的重要性，导管是为挽救生命而置，不可随意拔出，详细讲述鼻饲目的、方法、可能出现的问题，向患者介绍治疗成功案例，使患者可以面对并信任治疗，插管过程中给予患者语言鼓励，保证插管顺利进行，插管完成后观察患者是否有不适反应，询问患者不适诉求，给予及时有效调整，将患者不适感受尽量降到最低或消除。就餐环境整洁、干净，就餐时间充足，可适当给予床帘遮挡，保护其隐私，使患者可获得心理上的安全感。

1.2.2置管护理 插管前对导管前端进行充分润滑，患者半坐卧位或是将抬高床头30～60°，缓慢插至咽喉部14～16 cm深度时患者极易发生恶心反应，要及时安抚患者，轻抬患者头部，使其下颌向胸骨柄尽力靠拢，缓解患者痛苦，尽量一次完成插管，避免反复插试，刺激咽喉部黏膜。插管长度可在常规操作的基础上增加5～10 cm，使其可达到胃体及胃窦部，在重力作用下迅速将胃排空，降低胃内容物反流。鼻饲结束后保持插管体位30 min，此期间避免翻身、拍背，防止食物反流以及误吸等引起肺部感染。注意观察大便情况，预防腹泻、便秘发生。在鼻饲前后均给予温开水应用脉冲法冲洗导管，避免管壁部位遗留食物残渣。

1.2.3生理护理 使患者处于安静整洁、空气流通的环境中，保持室内温度18～22 ℃，湿度控制在50%～60%，预防黏膜干燥，使患者感到身心舒适。口腔护理3次/d，护理过程中注意观察患者口腔黏膜有无干裂，口腔有无异味，对干裂者可给予无色唇膏或黄瓜片覆盖，注意保持口唇湿润。注意清洁患者鼻腔，分泌物较多患者要及时清理，对于干燥结痂者可予以红霉素软膏软化处理后清除，勿进行强行处理。

1.2.4康复训练 ①冷刺激及空吞咽运动：用冰过的棉棒或是沾过醋、柠檬汁的棉棒对咽后壁、舌根、软腭进行轻缓刺激，诱发咽喉肌收缩，强化吞咽功能，3次/d，于餐前进行，随后进行几次空吞咽运动。②摄食训练：患者吞咽功能明显好转后对其进行摄食训练，不能自主坐起进食患者将其躯干向上抬起30°，以枕垫起，可坐起患者则取坐位，头颈略向前屈，使患者处于舒适体位，增高舌肌张力，使食物易于达到食管。食物应不松散，有一定黏性，便于吞咽，刚开始以菜泥、肉泥、米汤等半流质为主，根据患者吞咽功能逐步增加难度，直至恢复普通饮食，保证食物味道、口感，让患者有进餐欲望。患者进食开始以3～4 mL为宜，循序渐进增加至15～20 mL，缓慢进食，给予患者充足进食时间，食物完全咽下后在给予第二口。

1.2.5社会护理 与患者及家属有效沟通，了解其家庭及社会环境，鼓励家属、朋友、同事等常来探视，给予患者生活及精神上支持，让患者感受到家庭和社会温暖，满足其对社会关系需求，对患者吞咽功能恢复同意有促进作用。

1.3观察指标 ①负性情绪：应用焦虑/抑郁自评量表(SAS/SDS)对患者焦虑、抑郁负面情绪进行评估，两个量表各包含20条项，应用四级评分(1～4分)法记分，总分×1.25计为标准分，SAS评分≥41分和SDS评分≥51分分别提示患者存在焦虑、抑郁情绪[3]。②应激反应：观察2组患者护理前后血压、心率变化情况。③护理舒适度：通过问卷调查表对2组患者护理舒适度进行评分统计，总分10分，>8～10分为舒适；6～8分为轻微不适，可耐受：<6分为不舒适，患者不可耐受[4]。(舒适+轻微不适)总数/总例数×100%计为护理舒适度。

2 结 果

2.12组护理前后焦虑、抑郁评分比较 护理前2组患者SAS/SDS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理后2组SAS/SDS评分均明显下降(P均<0.05)，且观察组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组护理前后焦虑、抑郁评分比较分)

注：①与护理前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.22组护理前后血压、心率比较 护理前2组患者血压、心率均发生不同程度波动，护理后观察组患者血压、心率明显下降(P均<0.05)，对照组则无明显变化(P均<0.05)，观察组改善程度明显优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组护理前后血压、心率比较

注：1 mmHg=0.133 kPa;①与护理前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组护理舒适度比较 护理满意度比较观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组护理舒适度比较 例(%)

3 讨 论

吞咽障碍是指舌咽、迷走、舌下神经核或是核下性损害致使真性延髓性麻痹以及双侧皮质脑干束损伤而引起的假性延髓性麻痹，主要表现为吞咽困难和舌运动受阻，患者经口进食困难，机体水电解质营养紊乱，对治疗预后产生影响[5-6]。吞咽障碍主要为神经损伤引起，而中枢神经系统具有极强可塑性，可经神经元轴突再生、突触阈值改变以及树突侧支出芽激发储备等实现神经功能重塑[7-8]。赵小燕[9]研究报道，吞咽功能训练联合吞咽功能障碍治疗仪可明显改善吞咽功能障碍患者吞咽功能。

鼻饲是解决吞咽障碍最为简单有效的方法，但鼻饲导管属于外源性刺激物，在对患者鼻、咽、喉等产生刺激引起不良反应的同时还会诱发患者心理上的恐惧，心理状态改变也会导致血压升高、心率增快等应激反应发生，致使患者生理及心理的极度不适，不能积极完成治疗，延缓预后，而积极有效的护理则可在一定程度上改善这一状况[10]。许金善[11]报道，通过对吞咽障碍患者进行集束化护理，能够显著患者的吞咽功能障碍,提高患者生存质量。

舒适护理是新型的临床护理模式，强调护理人员应掌握专业知识和技能，以患者舒适为重心，科学的缓解、解除患者痛苦。舒适护理是一个整体的，具有个性化、创造性的护理模式，其最终目的是让患者可以保持身心最佳状态，从而积极有效配合治疗，减少并发症发生，为患者早期康复奠定基础[12-13]。本研究结果显示，护理后2组SAS/SDS评分均明显下降，观察组下降程度均显著高于对照组；护理后观察组患者血压、心率明显下降，对照组则无明显变化；观察组护理满意度明显高于对照组。提示对吞咽障碍的老年鼻饲患者根据其不适需求，在留置胃管期间给予相应的舒适护理，可使患者从每个工作细节中感受到安全、信任、尊重、舒适，从而有效改善患者负性情绪，增加患者治疗配合度，减少应激反应造成的不良影响，促进吞咽功能早期恢复，值得进一步探讨应用。