葛根素注射液联合艾司洛尔对老年高血压接受腹腔镜胆囊切除术患者血清心肌损伤标记物、心率变异性及临床预后的影响

高 健，张力召，白 露,董黑雄

(陕西省西安市第三医院,陕西 西安 710018)

高血压是我国老年人群最常见的心血管疾病之一，其患病率近些年呈现高发的趋势，随之而来的是接受外科全麻手术中的老年高血压患者亦呈现逐年增多的现象[1]。此类患者接受治疗的以消化系统疾病位列首位，其中以腹腔镜手术最为常见[2]。有研究显示，老年高血压患者由于心脏储备能力及心脏代偿功能降低，易受到手术创伤、麻醉药物、应激反应以及腹腔镜术中CO2气腹压影响，可引起心肌损伤、心率变异性(HRV)异常改变等，从而显著增加了各种心血管不良事件的发生风险[3-4]。因此，如何加强高血压患者围术期处理，降低手术风险和术后并发症已经成为临床医师高度关注的问题。相关临床实践表明，针对高血压患者围术期危险因素的控制，并给予相关合理的药物干预是手术成功、术后康复的关键[5]。本研究观察了葛根素注射液联合艾司洛尔对老年高血压接受腹腔镜胆囊切除术患者血清心肌损伤标记物、HRV及临床预后的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院2016年1月—2017年3月收治的100例择期行腹腔镜胆囊切除术的老年高血压患者为研究对象，年龄>60岁，高血压诊断符合中华医学会制定的《中国高血压防治指南2010》[6]相关标准；入院后高血压分期均为Ⅰ、Ⅱ期；术前血压控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；患者同意参加本研究并自愿签署知情同意书。排除严重的肺、肝、肾功能不全者，术前合并心律失常、传导阻滞、心力衰竭、脑血管疾病、心肌梗死、严重的感染性疾病、免疫缺陷性疾病、凝血功能障碍、血液系统疾病者，起搏器置入者，恶性肿瘤者。将100例患者随机分为观察组50例及对照组50例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组治疗前一般资料比较

1.2治疗方法 2组术前禁食水8 h，入手术室后给予心电监护、血氧饱和度监测，建立桡动脉通道测定动脉血压。①麻醉诱导：静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼5 μg/kg。麻醉诱导成功后气管内插管，给予机械通气，呼吸机设置参数：氧浓度为100%，吸呼比1∶2，通气频率8～12次/min，潮气量8～10 mL/kg。②维持麻醉：给予舒芬太尼1 μg/(kg·h)、1%～2%七氟醚静脉泵入。对照组在麻醉诱导前静脉注射艾司洛尔0.3 mg/kg，之后给予500 μg/(kg·min)持续静脉泵入至术后24 h；观察组在对照组基础上于术前7 d给予葛根素注射液400 mg+生理盐水100 mL静滴，1次/d；手术当天于麻醉诱导前30 min静脉滴注1次，之后给予80 mg+50 mL生理盐水静脉泵入(泵速为1 mL/min)至术后24 h。

1.3观察指标 ①记录2组麻醉诱导前(t0)、CO2气腹开始1 h(t1)、术毕(t2)、术后6 h(t3)、术后12 h(t4)、术后24 h(t5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。②检测2组t0、t1、t2、t3、t4、t5的血清肌红蛋白(Myo)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)、氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)水平。③采用黑龙江华翔公司生产的HDX-Ⅰ型多功能监测系统，记录2组t0、t1、t2、t3、t4、t5的HRV相关参数，包括低频功率(LF)、高频功率(HF)、总频(TF)、LF/HF。④统计2组心律失常、住院期间心血管事件发生情况和住院时间、住院费用。

2 结 果

2.12组围术期不同时间点MAP、HR比较 2组t1～t2时MAP、HR均显著高于t0时(P均<0.05)，之后逐渐降低，观察组MAP在t1～t2时低于对照组(P均<0.05)，2组HR比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 2组围术期不同时间点MAP、HR比较

注：①与t0时比较，P<0.05。

2.22组围术期不同时间点血清心肌损伤标记物水平比较 2组t1时血清Myo、 CK-MB、cTnI、NT-proBNP水平均显著增高(P均<0.05)，在t3时达到峰值后降低，观察组上述指标在t1～t5时均低于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.32组围术期不同时间点HRV指标比较 观察组LF、TF、LF/HF在t2时显著升高，在t3时达到峰值后降低，在t5时基本恢复正常；而对照组在t1时显著升高，在t3时达到峰值后降低，在t5时仍高于t0。HF在2组中则呈现相反趋势。观察组LF、TF、LF/HF在t1～t5时均低于对照组(P均<0.05)，而HF高于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.42组临床结局比较 观察组心律失常、住院期间心血管事件发生率和住院时间、住院费用均低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表3 2组围术期不同时间点血清心肌损伤标记物水平比较

注：①与t0时比较，P<0.05。

表4 2组围术期不同时间点HRV指标比较

注：①与t0时比较，P<0.05。

3 讨 论

接受外科手术治疗的高血压患者围术期处理已经成为临床关注的重点和焦点，如何实施有效的围术期干预策略是减少术后并发症和促进患者术后康复的关键[7]。相关研究表明，高血压患者接受外科手术，如消化道腹腔镜手术能够引起心肌损伤、HRV异常等，对患者预后康复产生不良影响。其发生以上异常情况的机制可能有：①老年高血压患者由于心脏结构功能受损，代偿能力降低，加之术中CO2气腹压造成血流动力学异常(MAP升高、HR增快)、应激反应能够增加心肌耗氧量，增加细胞膜通透性，引起心肌细胞膜损伤，导致血清心肌损伤标记物Myo、CK-MB、cTnI、NT-proBNP显著增高[8-9]，尤其在CO2气腹压升高时，上述指标含量显著增加，在术后6～12 h达到高峰，可持续至术后24 h[10]。②腹腔镜手术中由于心肌缺氧缺血、应激反应等可造成机体HRV异常，表现为心脏交感神经兴奋，迷走神经抑制，从而出现交感神经/迷走神经失衡的异常状态。本研究通过多功能监测系统测定LF反映了交感神经活性，HF反映了迷走神经活性，TH则反映了心脏自主神经总活性，LF/HF则表示了交感神经/迷走神经平衡状态，其值越高则表示交感神经张力越强，迷走神经功能受损，以上4个参数是评价HRV的简易无创的电生理指标[11]。相关研究表明，HRV异常不仅反映了机体自主神经功能紊乱，还反映了心肌缺血损伤的程度，如不及时控制则能够诱发心律失常以及各类心血管不良事件的发生风险[4，11]。

表5 2组临床结局比较

艾司洛尔是围术期常用的高选择性β受体阻断剂，该药能够阻断交感神经，抑制肾上腺类活性物质释放，具有起效快、可调性好、作用时间较短，安全性好等优点。艾司洛尔广泛应用在外科手术围术期的麻醉处理中，不仅能够降低手术操作造成的血压升高、心率增快，抑制应激反应，降低心肌耗氧量，还能够抑制心肌缺血，稳定心肌细胞膜，减少心律失常的发生[12]。有研究显示，高龄骨伤患者围术期应用艾司洛尔能够通过竞争心肌细胞膜中的儿茶酚胺结合位点，通过抑制β受体，延长心室舒张期和动作电位，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，发挥心肌保护效应[13]。另一项研究显示，艾司洛尔能够通过调节血流动力学，调节心脏自主神经功能，改善HRV，促进交感神经-迷走神经平衡[14]。

葛根素注射液是临床治疗心脑血管疾病较为常用的中药制剂，由中药葛根中提取有效成分制成，主要活性成分包括三萜皂甙类、葛根甙类、异黄酮类以及相关的生物碱等，具有降低血压、抗血小板聚集、扩张血管、抗炎抗氧化、改善血流动力学、抗心肌缺血、抗心律失常等作用[15]。现代药理学研究显示，葛根素能够抑制血液循环中儿茶酚胺含量，并阻断其与相应受体结合，降低心肌细胞膜中钙离子通道开放数量，减少钙超载，从而发挥心肌保护效应[16]。葛根素还能够通过抑制核转录因子κB信号通路，抑制炎性因子，减轻缺血再灌注心肌细胞损伤[17]。动物实验结果显示，葛根素能够抑制大鼠体外循环后心肌缺血再灌注损伤，清除氧自由基，减轻心肌细胞脂质过氧化损伤，发挥心肌细胞膜的保护效应[18]。

本研究显示，2组t1～t2时MAP、HR均显著升高，之后逐渐降低，观察组MAP在t1～t2时低于对照组；2组t1时血清心肌损伤标记物和HRV相关参数均有异常变化，观察组此类指标在t1～t5时异常程度小于对照组；观察组临床结局优于对照组。提示葛根素注射液联合艾司洛尔能够降低老年高血压接受腹腔镜胆囊切除术患者心肌损伤标记物水平，维持血流动力学稳定，抑制应激反应，稳定心率变异性，促进交感/迷走神经平衡，有利于减少并发症，促进患者康复。