INSURE方案治疗不同分级新生儿呼吸窘迫综合征的疗效分析

徐明生

(攀钢集团总医院，四川 攀枝花 617023)

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)又称为新生儿肺透明膜病(NHMD)，主要是由于缺乏肺表面活性物质(PS)及肺结构不成熟所导致的新生儿出生后不久在临床上表现出的发绀、气促、呼气性呻吟、吸气三凹征及呼吸衰竭等症状。近年来，气管插管—肺表面活性物质—拔管并给予鼻塞持续气道正压通气(NCPAP)，即INSURE方案，作为一种新型的无创通气技术，被认为是治疗呼吸窘迫综合征(RDS)最为有效和安全的方法之一。其不仅能明显改善新生儿的呼吸状况，还能降低其对机械通气的依赖。虽然INSURE方案能够降低新生儿支气管肺发育不良的发展趋势，但也有报道部分患有RDS的新生儿早期NCPAP失败并进行机械通气的案例[1]，且一项大规模的临床研究也发现55%的胎龄在26周左右和40%的胎龄在28周左右的早产儿中尽管使用了NCPAP，但是在5 d内依旧需要进行机械通气[2]。此外，史源等[3]也发现在新生儿出现中枢性呼吸暂停、呼吸动作微弱等情况下，NCPAP不能支持患儿的呼吸功能。对此，本研究对我院近5年来收治的新生儿NRDS程度进行影像学分级，并分析INSURE方案治疗不同分级下NRDS的效果，进而评价该治疗方案的可行性和安全性，以期对患有RDS的新生儿的治疗提供科学依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2010年1月—2015年1月我院儿科收治的患有RDS的新生儿80例，胎龄为29+0～34+5周，男46例，女34例。所有患儿符合4版《实用新生儿学》[4]中NRDS的诊断标准，且取得监护人知情同意。患儿在临床上表现出进行性呼吸困难、呻吟，胸部X射线有RDS特征性改变，并排除感染性肺炎、吸入性肺炎、气胸和先天畸形者。根据RDS患儿在出生24 h内的第1张床旁正位X射线胸片的情况进行分组[5]：A组(RDS 1级)28例，全肺透亮度降低或双侧肺野见弥散性细颗粒影，心影、膈面清楚；B组(RDS 2级)30例，双肺透亮度降低明显且增白，肺内较多颗粒影融合，支气管充气征广泛且明显，心影和横膈面不清楚；C组(RDS 3级)22例，肺野呈均匀致密影(白肺)，部分支气管充气征较明显，心影和横膈面模糊难以辨认。

1.2治疗方法 对所有患儿进行保温，限制液体量，维持水、电解质平衡，防治感染，保证热量等常规治疗，并对患儿进行血糖、血压、血气、心电、经皮血氧饱和度监测。患儿确诊为RDS后，按照胸片分级进行治疗，其中RDS1级和RDS2级按照INSURE方案治疗，RDS3级首先进行机械通气，然后再改为INSURE方案治疗。

1.2.1机械通气治疗 患儿的血氧饱和度小于85%时，采用气管插管呼吸机辅助机械通气，通气模式选择持续正压通气(CPAP)，终末压为0.532 kPa，最高吸氧体积分数[Fi(O2)]小于0.4，呼吸机的相关参数根据患儿的胎龄、体质量等确定。

1.2.2INSURE方案 由技术熟练的专科医师进行气管插管，在确定导管位置后，经气管导管一次性快速注入注射用牛肺表面活性剂(珂立苏，国药准字H20052128，规格：70 mg/支)，剂量为100 mg/kg，给药后6 h内非特殊情况不得吸痰。注入完成后利用复苏囊手控加压通气2 min，然后拔除气管并进行NCPAP(德国Stephan,PEEP 5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，依据患儿体质量确定鼻塞大小，临床表现和血气分析确定NCPAP的初调参数，维持患儿的经皮血氧饱和度在88%～95%。

1.3观察指标 ①产科情况，包括妊娠期高血压、糖尿病、肝内胆汁淤积症、胎儿宫内窘迫等。②统计3组患儿性别、胎龄、出生体质量等一般资料。③监测3组患儿上机前，上机后6 h、24 h和48 h的氧合指数[p(O2)/Fi(O2)]及CO2分压[p(CO2)]，并详细记录患儿的肺出血、肺动脉高压、坏死性小肠结肠炎等并发症的发生情况和上机时间、氧疗时间等转归情况，并在患儿治疗72 h后完成床边头颅超声检查，之后每周复查1次，以观察是否有头颅出血现象。患儿缺氧缺血性脑病和肺动脉高压分别按照文献[6]和文献[7]中的标准进行诊断。患儿进行NCPAP通气后，若出现以下任一情况，均视为治疗失败，需进行机械通气：a.患儿每小时呼吸暂停3次以上；b.Fi(O2)>0.45且至少30 min才能维持经皮血氧饱和度目标范围；c.动脉血氧分压小于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且pH小于7.25；d.患儿病情突然恶化，需进行面罩加压给氧。

2 结 果

2.13组孕母产科情况比较 3组RDS新生儿妊娠期高血压、糖尿病、肝内胆汁淤积、宫内窘迫及多胎妊娠发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 3组孕母产科情况比较 例(%)

2.23组患儿一般情况比较 3组患儿拍胸片时间、男性比例比较差异无统计学意义(P均>0.05)。3组胎龄、出生体质量、出生后1 min和5 min Apgar评分比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 3组患儿一般情况比较

2.33组患儿治疗前后呼吸功能比较 3组间治疗前氧合指数和p(CO2)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗6 h、24 h和48 h后，3组氧合指数显著提高(P均<0.05)，而p(CO2)则显著下降(P均<0.05)。治疗48 h后，3组氧合指数和p(CO2)比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.43组患儿并发症情况比较 3组颅内出血、肺出血、坏死性小肠结肠炎发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，缺氧缺血性脑病、肺动脉高压和动脉导管未闭的发生率比较差异有统计学意义(P均<0.05)，且发生率随严重程度增加呈上升趋势。见表4。

2.53组患儿转归情况比较 3组患儿上机时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，氧疗时间、住院时间及机械通气和28 d病死率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨 论

一直以来NRDS就是影响新生儿存活的重要因素。RDS症状中由于进行性的肺泡萎陷使得肺泡性肺不张、肺泡与肺间质均出现水肿、毛细血管充血等表现，且在肺泡壁和细支气管壁存在着嗜伊红性的透明膜附着，由此使得RDS患儿的X射线胸片的肺野透亮度普遍降低，呈现出毛细支气管和充气的肺泡交织的网状影，萎陷肺泡表现的均匀分布于两肺野的密度增高的细小颗粒影等典型的影像特征[8]。此外，由于胸片的表现主要取决于充气肺泡和萎陷肺泡的比例，胸片中的上肺野透亮度高低反映了新生儿肺发育与疾病情况。因此，RDS新生儿的胸片反映了其病情的严重程度，对病情的判断和指导治疗有重要意义。本研究中虽然3组新生儿的产科情况对比差异无统计学意义，但是3组RDS新生儿的胎龄、出生体质量、Apgar 1 min评分、Apgar 5 min评分比较差异有统计学意义，说明新生儿体质量越低、胎龄越短，肺功能发育越不成熟，越容易导致新生儿RDS分级加重，这与曲雯雯等[9]的研究结论一致。

表3 3组患儿治疗前后呼吸功能比较

表4 3组患儿并发症情况比较 例(%)

表5 3组患儿转归情况比较

INSURE方案作为现有的治疗新生儿RDS的主要方法，不仅补充新生儿缺乏的肺表面活性物质(PS)，还利用无创呼吸机提供的呼吸末及吸气时压力避免新生儿肺泡的萎陷，促进肺泡的重新开张，增加气体的交换量，减少机械通气中的呼吸道损伤和呼吸机相关性肺炎的发生[10]。本研究结果显示3组患儿的氧合指数和p(CO2)显著改善，提示INSURE方案是治疗新生儿RDS的有效方法，但是在治疗48 h后，3组氧合指数和p(CO2)比较差异有统计学意义，且随着RDS的严重程度呈下降趋势。说明RDS分级越重的新生儿由于其胎龄和体质量小，在子宫内发育越不成熟，导致了其PS分泌不足，出生后的肺不张症状更加严重，INSURE方案只能一定程度上改善其肺部通气的功能，其预后依然较差。

INSURE方案能够避免进行机械通气，保护新生儿气道的完整性。在经过该方案治疗后，本研究3组缺氧缺血性脑病、肺动脉高压、动脉导管未闭发生率比较差异有统计学意义。且分级越重的RDS新生儿并发症发生率越高。这是由于新生儿的各器官发育越不成熟RDS分级越重，使得患儿缺氧、酸中毒的发生率大大增加，导致患儿极易出现严重的多系统并发症[11-12]。本研究结果还显示3组患儿氧疗时间、住院时间及机械通气和28 d内死亡比例比较差异有统计学意义，进一步说明INSURE方案虽然能减少机械通气的需求，但是却不能完全代替机械通气，这主要是由于RDS分级越重的患儿克服呼吸做功的能力越差，呼吸肌易疲劳，导致极易出现中枢性呼吸暂停、呼吸动作微弱等通气不足，NCPAP不足以支持其的呼吸功能[13]。而机械通气能够迅速提高患儿的氧合，减少呼吸做功，能够起到NCPAP不可替代的作用，这与史学凯等[14]的研究结论一致。提示早期识别RDS患儿的严重程度，选择适合的呼吸支持方式，对降低患儿的并发症，改善RDS患儿的转归有积极作用。此外，在本研究还发现B、C 2组RDS新生儿病死率要明显高于现有文献报道，这可能是由于本研究中的样本数偏少的缘故。

INSURE方案虽然作为一种操作性强、安全性高的治疗方案，但是其并不完全适用于所有的RDS新生儿。RDS分级越重的患儿采用该方案后可能会面临较差的预后，甚至治疗失败。因此，这需要根据患儿的实际情况选取合适的呼吸支持方案，从而避免延误治疗时机，提高患儿的存活率。