AIDS患者骨髓涂片检出大量非结核分枝杆菌1例

李菁原， 叶向军， 颜 艳， 卢兴国， 邵水儿

（1.杭州迪安医学检验中心骨髓室，浙江 杭州 310000；2.兰溪市人民医院检验科，浙江 兰溪 321100；3.舟山市普陀区人民医院检验科，浙江 舟山 316100）

非结核分枝杆菌（n o n t u b e r c u l o u s Mycobacterium，NTM）又被称为非典型分枝杆菌，是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌[1]。NTM感染是人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染或获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者的常见并发症[2]，但在AIDS患者骨髓涂片中发现大量NTM，目前我国鲜有报道。

1 病例

患者，男，28岁。患AIDS近1年。因发热、恶心、呕吐、腹泻、腹痛4 d，于2016年11月28日入院。体检：肺部感染，左下肺部少量胸腔积液，左锁骨上下区淋巴结肿大，脾大，双侧腹股沟及腹膜后多发淋巴结肿大，慢性结肠炎。血常规检测：血红蛋白71 g/L，白细胞计数1.5×109/L，血小板计数36×109/L。生化检测：总胆红素22.1 μmol/L，直接胆红素13.7 μmol/L，总蛋白42.6 g/L，白蛋白25.6 g/L，球蛋白17.0 g/L，胆碱酯酶894 U/L，钾2.56 nmol/L，钙2.00 mmol/L，铁2.3 mmol/L，C反应蛋白轻度升高。自身抗体全套阴性。淋巴细胞绝对计数：T淋巴细胞131个/μL，CD4+T淋巴细胞12个/μL，CD8+T淋巴细胞119个/μL；CD4+/CD8+比值为0.10。

2 结果

2.1 骨髓涂片形态学检查

将干燥涂片平放于染色盒架上，滴满瑞氏-吉姆萨染液，分次与2倍于染液的缓冲液混和，保持染液厚约2～3 mm。染色10～15 min后用水冲洗，置于晾片架上晾干后镜检。

结果显示有核细胞增生活跃，红系增生活跃，比例、形态无殊；粒系增生活跃，各阶段粒细胞均见，中性分叶核粒细胞比例增高（24%），检出1/10的中性分叶核粒细胞胞质内有多少不一的透亮的蜡样条状物质，有的充满胞质（图1）。单核细胞占3%，巨噬细胞占2%。单核巨噬细胞中，1/2以上细胞胞质内检出不被瑞氏-吉姆萨染液染色的细长杆状体，数量多少不一，有的充满胞质，细长略带弯曲或直的杆状，外观似蜂窝状、线团状、条索状或束团状，由于不被着色而显示为透亮的蜡样条状物质（图1）。进一步检查外周血涂片，偶见中性粒细胞胞质内同样含有不被瑞氏-吉姆萨染液染色的细长杆状体及橘红色蜂窝状菌体。高度怀疑NTM感染。行骨髓涂片样本抗酸染色，结果显示巨噬细胞胞质内有众多抗酸染色阳性分枝杆菌，以及一些散在于细胞外的抗酸染色阳性分枝杆菌（图2）。提示NTM感染，建议进一步检查。

2.2 血培养及体外药物敏感性试验

无菌采集静脉血接种于血培养瓶，并置改良酸性血培养系统（珠海贝索公司）培养，严格按照产品说明书操作。培养5 d无细菌及真菌生长。

2.3 骨髓细菌培养

抽取骨髓液2～5 mL注入乙二胺四乙酸抗凝管中，3 000×g离心20 min，取沉淀物加等量的4%NaOH消化液处理15～20 min，均匀接种于酸性罗氏培养基的斜面上，37 ℃温箱内培养3周，观察。胞内分枝杆菌阳性，其他NTM均未检出。结合临床并整合实验室检查，诊断符合扩散性骨髓胞内分枝杆菌感染。

图1 骨髓涂片瑞氏-吉姆萨染色（×1 000）

图2 骨髓涂片抗酸染色（×1 000）

3 讨论

该病例AIDS诊断明确，CD4+/CD8+比值严重倒置。骨髓涂片形态学检查发现大部分单核巨噬细胞及部分中性粒细胞胞质内有大量分枝状、不着色（透亮）、排列散乱的杆菌样物质，结合病史资料考虑单核巨噬细胞、中性粒细胞胞质内吞噬大量NTM。因为NTM感染是AIDS常见的机会性感染菌，有25%～50%的患者并发NTM病，其中最常见的为播散性鸟-胞内分枝杆菌复合菌群（Mycobacterium avium-intracellulare complex，MAC）病。NIGHTINGALE等[3]报道，AIDS诊断后第1年MAC菌血症患病率为21%，第2年为43%。MAC生物体是一种非常异质性的抗酸杆菌群，主要包括鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌2种，均为缓慢生长的分枝杆菌[4]。应以分枝杆菌培养法培养7 d以上。本病例血培养5 d阴性，可能与培养方法有关。骨髓培养阳性可能是因为骨髓中细菌量更多。

虽然目前我国尚缺乏骨髓检查发现大量NTM的相关报道，但是国外早在20世纪70年代就有发现[5]。ZAKOWSKI等[2]在1982年报告5例死于AIDS的同性恋患者都有弥漫性MAC感染，在肺、脾、淋巴结中发现抗酸杆菌，其中2人还累及骨髓、大脑、肾上腺。SAVAGE等[6]也介绍了骨髓涂片非典型分枝杆菌感染组织细胞的形态特征——组织细胞胞质中的“足迹样”特殊条纹（Romanowsky染色阴性的杆状），似假性戈谢细胞。因瘤型麻风也有类似形态，所以Savage等建议检测到这类细胞必须做骨髓细菌培养[6]。BAIN等[7]则认为在多达20%的需行骨髓活检的AIDS患者骨髓中可培养出非典型分枝杆菌。骨髓培养和切片检查抗酸杆菌在AIDS非典型分枝杆菌感染的诊断中不如外周血培养敏感，但在染色的涂片中发现抗酸杆菌时，比外周血培养要快很多。表明骨髓NTM是一种较为常见并有重要临床意义的现象，应该引起足够重视。

骨髓分枝杆菌感染最常见的是结核分枝杆菌或MAC。也有一些罕见的其他分枝杆菌感染病例。肺结核患者可能有血小板、白细胞或单核细胞增多现象。粟粒性结核患者外周血异常包括慢性炎症性贫血、白细胞减少、血小板减少和全血细胞减少。外周血淋巴细胞减少或血小板减少表明在结核病中肉芽肿累及骨髓[8]。MAC感染患者通常有HIV感染相关的外周血异常。在Wright染色标本中MAC感染的组织细胞内可见阴性染色的线性内含物。在骨髓涂片上几乎不能发现肉芽肿，一旦发现则高度提示结核分枝杆菌感染。结核分枝杆菌标本中抗酸染色菌体罕见，MAC感染病例更容易发现杆菌，并且可能有很多，正如本病例所见。血培养检测分枝杆菌较敏感，特别是在HIV感染的情况下。抗酸染色检测菌体可以显著缩短诊断时间，可能具有积极的临床意义[9]。甚至可能在培养阴性患者中发现肉芽肿和抗酸杆菌[10]。虽然抗酸染色敏感性稍差，但可使1/3的HIV相关MAC感染的病例得到早期诊断[11]。故在骨髓瑞氏-吉姆萨染色标本中发现大量不被瑞氏-吉姆萨染液染色的细长杆状物体时，首先要怀疑NTM，并高度重视。由于骨髓形态学检查比较普遍，我们认为细致的形态学检查对于发现胞质内分枝杆菌感染，具有极其重要的临床意义。