尿液肾损伤分子-1检测在妊娠中期预测子痫前期肾损伤的价值

蔡雷鸣，龙安雄，姜连生，侯 健，谭龙益，厉 倩

（上海市第一人民医院宝山分院检验科，上海 200940）

子痫前期是一种妊娠期特有的多系统功能紊乱综合征，主要临床表现为妊娠20周后出现高血压和蛋白尿[1]。子痫前期可累及全身各个脏器，导致多器官的严重并发症，其中最先出现的是肾脏损伤。目前，临床判断肾损伤的常用指标是尿蛋白和血清肌酐（creatine，Cr）、尿素，但这些指标升高时肾损伤往往已较为严重，因此需要寻找更灵敏的能早期反映肾损伤的标志物。肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）是近端肾小管损伤的敏感指标。有研究结果显示重症子痫前期患者尿液KIM-1水平升高[2]，但KIM-1在子痫前期肾损伤预测中的意义尚不明确。为此，本研究收集子痫前期患者妊娠中期（孕26～32周）的血液、尿液样本，检测并比较了血液、尿液中的常见肾损伤标志物，探索妊娠中期尿液KIM-1水平对子痫前期患者肾损伤的预测价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2013年10月—2015年10月上海市第一人民医院宝山分院建卡产检的孕妇，年龄19～37岁，均为单胎妊娠，无糖尿病、甲状腺疾病、慢性肾病和慢性高血压。本研究经上海市第一人民医院宝山分院伦理委员会批准实施。

1.2 样本收集

收集所有对象的血、尿样本。采用促凝管采集孕妇清晨空腹静脉血，静置20 min后1 200×g离心10 min获取血清。尿液以400×g离心5 min后收集上清。所有样本均在离体4 h内收集，-80 ℃保存。每月查询临床分娩孕妇的资料，根据产妇生产后的临床资料筛选出生物样本库中的子痫前期患者及正常孕妇样本各45例。子痫前期患者的样本收集在子痫前期临床诊断（尿蛋白阳性）前至少1周以上。

1.3 诊断标准

子痫前期的诊断参照《妇产科学》（第8版）中的诊断标准：孕妇妊娠20周后收缩压≥18.62 kPa（140 mmHg）和/或舒张压≥11.97 kPa（90 mmHg）伴蛋白尿（尿蛋白≥0.3 g/24 h）或随机蛋白尿阳性。

1.4 方法

所有样本自-80 ℃冰箱取出并完全溶解后集中检测。采用酶联免疫吸附试验检测尿液KIM-1、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL），试剂盒购自武汉云克隆公司。采用碱性苦味酸法检测Cr[变异系数（coefficient of variation，CV）≤3%]，酶法检测血清尿酸（uric acid，UA）（CV≤5%）和尿素（CV≤3%），试剂盒均购自美国Beckman-Coulter公司；采用免疫透射比浊法检测尿液微量白蛋白（microalbumin，mAlb）（CV≤10%），试剂盒购自上海北加公司。以上指标均在AU5400全自动生化分析仪（美国Beckman-Coulter公司）上检测。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。对计量资料进行正态分布和方差齐性检验，呈正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；呈偏态分布的计量资料采用中位数（范围）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析评估子痫前期的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子痫前期组与正常妊娠组一般临床资料描述

子痫前期组与正常妊娠组年龄、初产妇比例差异均无统计学意义（P＞0.05）。子痫前期组分娩孕龄低于正常妊娠组（P＜0.05），而孕前体重指数（body mass index，BMI）高于正常妊娠组（P＜0.05）。样本收集先于子痫前期临床诊断的天数为42（7～84）d。见表1。

2.2 子痫前期组和正常妊娠组血清、尿液各项指标的比较

子痫前期组血清UA、尿液KIM-1水平高于正常妊娠组（P＜0.05），而血清尿素、Cr水平及尿液NGAL、mAlb、Cr水平2个组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

采用尿液Cr对尿液KIM-1、mAlb和NGAL水平进行标准化处理。子痫前期组尿液KIM-1/Cr明显高于正常妊娠组（P＜0.01），而2个组之间尿液mAlb/Cr和NGAL/Cr差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 子痫前期组和正常妊娠组一般临床资料的比较

表2 子痫前期组和正常妊娠组血清、尿液各项指标的比较 [中位数（范围）]

表3 子痫前期组和正常妊娠组尿液各项指标经尿液Cr标准化后的水平比较 [中位数（范围）]

2.3 子痫前期独立危险因素分析

由于孕前BMI和首次怀孕是已知的子痫前期危险因素，所以为了排除混杂因素的影响，将孕前BMI与KIM-1/Cr进行了相关分析，结果显示二者之间无相关性（r=0.220，P=0.072）；初产妇与非初产妇之间KIM-1/Cr水平差异无统计学意义（P=0.863）。将KIM-1/Cr、NGAL/Cr、mAlb/Cr及孕前BMI纳入Logistic回归分析，结果显示KIM-1/Cr和孕前BMI均是子痫前期的独立危险因素[比值比（odds ratio，OR）分别为1.38、8.48，95%可信区间（confidence interval，CI）分别为1.04～1.83、1.41～50.82]。

3 讨论

子痫前期的主要临床表现是高血压和蛋白尿。目前，临床对子痫前期的主要筛查手段是测量血压和尿常规检查。尿常规示蛋白阳性（干化学法）后再行24 h尿蛋白定量测定。但当尿蛋白阳性时，患者的肾功能损伤往往已较为严重，因此临床需要更敏感、能更早期发现肾功能损伤的生物标志物。

尿素和Cr是传统的肾功能标志物，但由于妇女妊娠期的生理性变化，如血容量增加、肾小球滤过率增加，导致血液中的尿素和Cr水平低于妊娠前的基础值[4]，而且肾脏具有强大的代偿功能，因此尿素和Cr不是妇女妊娠期理想的肾功能损伤标志物。本研究结果显示，子痫前期组妊娠中期尿素和Cr水平与正常妊娠组比较差异无统计学意义（P＞0.05），而血清UA水平高于正常妊娠组（P＜0.05）。高UA被认为是子痫前期发生的一个高危因素。UA可导致内皮细胞损伤和局部炎症，并直接损伤肾小管[5]。

KIM-1、NGAL是新近出现的肾功能损伤标志物。mAlb是肾小球损伤的标志物，KIM-1则是近端肾小管损伤的标志物。正常近端肾小管上皮细胞不表达KIM-1，但损伤和失分化发生时近端肾小管上皮细胞KIM-1的表达明显增加[6]。糖尿病患者在发生mAlb尿之前尿液KIM-1水平已经开始升高，提示KIM-1是糖尿病肾病的早期敏感指标[7-8]。尿液NGAL也是肾小管损伤的标志物，在糖尿病患者出现mAlb尿前已经出现NGAL的升高[7，9]。本研究结果显示，子痫前期组妊娠中期尿液KIM-1水平在用Cr进行标准化处理前、后均高于正常妊娠组（P＜0.05）；而尿液mAlb和NGAL无论是否使用Cr进行标准化处理，2个组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究把检测时间前移至尿蛋白升高前6周，提示肾损伤可能在尿蛋白出现前就已发生，且KIM-1可以预测后续子痫前期的发生，Logistic回归分析显示妊娠中期KIM-1/Cr是子痫前期的独立危险因素（OR=1.38，95%CI 1.04～1.83）。重症子痫前期的肾损伤包括肾小球损伤和近端肾小管损伤。子痫前期患者KIM-1水平升高可能与补体介导的炎症相关，重症子痫前期患者尿液中补体系统成分明显增加[2]。

本研究共纳入子痫前期患者和正常妊娠妇女各45例，样本量太少，且只有妊娠中期的数据，如能增加妊娠早期和妊娠晚期及产后的数据，则可说明KIM-1的动态变化过程，加深对子痫前期肾损伤机制的理解。

综上所述，子痫前期患者妊娠中期尿液KIM-1水平升高，可先于尿蛋白预测子痫前期的发生，有助于早期判断子痫前期患者肾损伤。