静息心电图、胸痛症状与冠脉CTA筛查冠心病的临床价值

李宁 韩丽英 王俊伟 赵秀峰 常超 刘丽军 信栓力

摘 要：目的 探讨静息心电图、胸痛症状与256层螺旋CT冠脉成像筛查冠心病的诊断价值。方法 收集入院后接受静息心电图、256层螺旋CTA检查共计68例非急症胸痛疑似冠心病患者的相关资料，所有患者30 d内均进行CAG检查。以CAG诊断为标准，采用ROC曲线分析静息心电图、胸痛症状与冠脉CTA筛查冠心病的诊断价值。结果 256层螺旋CTA诊断冠心病的ROC曲线下面积为0.73（P<0.05），其诊断敏感性为96.55%，特异性为50.00%，诊断价值大于静息心电图（AUC=0.50，P>0.05）和胸痛症状（AUC=0.51，P>0.05）。结论 256层螺旋CTA筛查冠心病有较高的诊断价值；静息心电图、胸痛症状对冠心病的筛查存在明显的局限性。

关键词：冠状动脉疾病；体层摄影术；X线计算机；血管造影术；冠状动脉粥样硬化斑块

中图分类号：R541.4 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.046

文章编号：1006-1959（2018）15-0143-03

Clinical Value of Resting Electrocardiogram，Chest Pain Symptoms and Coronary CTA Screening for Coronary Heart Disease

LI-Ning，HAN Li-ying，WANG Jun-wei，ZHAO Xiu-feng，CHANG Chao，LIU Li-jun，XIN Shuan-li

（Department of Cardiology，the First Hospital of Handan City，Handan 056000，Hebei，China）

Abstract：Objective To investigate the diagnostic value of resting electrocardiogram， chest pain and 256-slice spiral CT coronary angiography for coronary heart disease.Methods A total of 68 patients with suspected coronary heart disease and non-emergency chest pain were examined by resting electrocardiogram and 256-slice spiral CTA.All patients were examined with CAG within 30 d.The diagnostic value of resting electrocardiogram，chest pain symptom and coronary artery CTA screening for coronary heart disease was analyzed by ROC curve based on CAG diagnosis.Results The area under the ROC curve of 256-slice spiral CTA in the diagnosis of coronary heart disease was 0.73（P<0.05）.The diagnostic sensitivity was 96.55%，the specificity was 50.00%.The diagnostic value was greater than that of resting electrocardiogram（AUC=0.50，P>0.05） and chest pain（AUC=0.51，P>0.05）.Conclusion 256-slice spiral CTA has a high diagnostic value for coronary heart disease，and resting electrocardiogram and chest pain symptoms have obvious limitations in the screening of coronary heart disease.

Key words：Coronary artery disease；Tomography；X-ray computer；Angiography；Coronary atherosclerotic plaque

心電图是诊断冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）的一种重要检查方法，因其高效，迅速，即时，是临床上不可替代的检测手段。近些年，随着冠状动脉造影技术的广泛开展，发现静息心电图是否表现为“心肌的缺血性改变”和冠脉的狭窄程度并无必然联系。但广大基层医师仍仅依据一份心电图诊断冠心病的情况比较常见。胸痛是冠心病的常见症状，真实世界中，较多非急症胸痛及不典型胸痛患者进行临床综合评估困难，易造成慢性心肌缺血患者的误诊漏诊。多层螺旋CT血管成像（computed tomogaphy angiography， CTA）诊断冠心病的技术日趋成熟，不仅可定性诊断冠心病，还可以无创性对冠脉狭窄程度作量化判断[1]。本研究探讨静息心电图，胸痛症状及冠脉CTA筛查冠心病的临床价值，进一步分析静息心电图筛查冠心病的局限性和冠脉CTA筛查冠心病的优势。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾性收集华北理工大学附属医院2012年12月～2014年3月共计996例进行了选择性冠脉造影术（coronary angiography， CAG）检查。纳入标准：非急症胸痛疑似冠心病病例，在30 d内同时接受了CTA与CAG检查患者，患者入院时即刻进行了静息心电图检查。按照纳入标准共计72例病例入选。排除标准：临床诊断急性心肌梗死的患者、冠状动脉支架术后、冠状动脉搭桥术后，同时接受CTA与CAG检查的时间>30 d、CTA与CAG检查的间隔时间段内发生心肌梗死、CAG无法造影冠脉的全部血管支。最终纳入本研究共计68例患者。

1.2方法

1.2.1心电图的检查方法 心电图ST-T改变的诊断标准为ST段水平型或下斜型压低≥0.5 mm和（或）T波倒置深于2 mm，肢体导联两个或两个以上ST段抬高≥1 mm，胸前导联两个或两个以上ST段抬高≥2 mm，为提高静息心电图诊断可疑冠心病的阳性率，本研究中把T波倒置深<2 mm，T波低平及病理性Q波均纳入可疑冠心病心电图阳性改变的评估范围。

1.2.2 256层螺旋CTA检查方法 应用256层螺旋CT（Philips Brilliance iCT），采用回顾性心电门控心脏扫描模式，使用对比剂跟踪触发技术。筛选图像最佳者图像重建。重建层厚0.9 mm，间距0.45 mm。扫描前常规给予0.5 mg硝酸甘油舌下含服。

1.2.3 CAG检查方法 由心内科心导管专业医师在心导管室行CAG检查操作。造影设备为西门子数字减影机（Artis Zee Ceiling）。首选右侧桡动脉入路，穿刺成功后经鞘管送入造影导管至左、右冠状动脉开口处注入造影剂，行多角度、多体位投照。诊断前医师未获知冠脉CTA的诊断结果。

1.3冠状动脉的评价 对于CAG及冠脉CTA显示冠状动脉狭窄时均采用国际上通用的目测直径法，即通过目测判断狭窄处的狭窄占狭窄处两端正常血管直径的百分比。冠脉血管节段狭窄≥50%定义为冠心病。

1.4统计学处理 本次研究数据使用SPSS17.0软件进行分析，以CAG为标准，采用受试者工作特征 （ROC）曲线分析静息心电图检查，胸痛症状及冠脉CTA筛查冠心病的诊断价值，以曲线下面积（AUC）确定诊断价值大小，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1用于筛查冠心病的三種方法诊断指标 静息心电图的阳性改变诊断冠心病的敏感性为51.72%，特异性为50.00%，ROC、AUC为0.50（P>0.05），表明静息心电图阳性不具有筛查冠心病的价值；胸痛症状ROC AUC为0.51（P>0.05），也无诊断价值；冠脉CTA筛查冠心病的AUC为0.73（P<0.05），大于静息心电图和胸痛症状的AUC，其诊断敏感性为96.55%，特异性为50.00%。见图1，表1。

2.2心电图阴性组与心电图阳性组？字2检验结果 入选患者分成两组：心电图阴性组，心电图阳性组。两组中，心电图阴性组冠心病患者为28例（28/33，84.85%），心电图阳性组冠心病患者为30例（30/35，85.71%），经？字2检验，两组间冠心病患者人数比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究结果提示静息心电图筛查冠心病临床意义有限。

3讨论

慢性冠脉供血不足造成冠脉供血与心肌需血之间呈现一种低水平的平衡状态，因此，静息心电图可不表现为缺血性心电图的改变，可能为缺血部位对称ST-T向量互相抵消，也可能与病变进展缓慢及有良好的侧支循环有关。本研究结果显示，心电图阴性组33例患者中经CAG证实的冠心病患者为28例（84.85%），静息心电图对冠心病诊断出现较多的假阴性结果与以往研究者[2]报道的结果类似。高危的疑似冠心病患者即是静息心电图正常，也应进行临床风险评估，考虑进一步检查。本研究扩大冠心病心电图阳性改变的评估范围（T波倒置深<2 mm，T波低平及病理性Q波均纳入），35例阳性改变组患者有5例患者为非冠心病患者。但静息心电图的阳性改变诊断冠心病的敏感性为51.72%，ROC AUC为0.50（P>0.05），而且心电图阴性组，心电图阳性组两组间冠心病患者人数比较差异无统计学意义（P>0.05）。因此，本研究结果表明静息心电图筛查冠心病无临床诊断价值。王玉武等[3]研究证实冠脉植入支架后血流虽达TIMI 3级，但心电图ST-T改变与介入前比较无统计学意义，提示静息状态下心电图持续性ST-T改变与冠脉狭窄无相关性。甚至有学者认为依据静息心电图ST-T改变诊断冠心病是一种推测性、主观性的判断。因此，临床仅依据一份心电图阳性改变就诊断冠心病，不仅给患者较大的心理负担，可能还会造成有限的医疗资源浪费。

心电图阳性改变尤其是心电图持续性ST-T改变被认为是冠心病的诊断依据，但ST-T改变缺乏特异性，也可以因药物，神经功能，电解质紊乱，心肌肥厚，心肌扩张，心肌炎等而改变。需要特别指出本研究仅是证实静息心电图筛查冠心病无诊断价值，并非否定心电图的临床意义。静息心电图对无急性心肌缺血的患者存在较大的诊断局限性，对急性心肌缺血尤其是急性心肌梗死的临床诊断，静息心电图瞬时高效的提供了关键的诊断信息，有较高诊断的敏感性和特异性。临床医师需要综合考虑各个方面包括危险因素，家族史及其他一些相关辅助检查，做出有益的临床决策，临床医师仅依据静息心电图诊断或否定冠心病存在较大风险。

多层螺旋CT应用于冠心病的检查以来，发展迅速，256层螺旋CT已实现无心率控制下对整个心脏的扫描，因无创，简便，相对经济，越来越受到临床医师和患者的青睐。本研究冠脉CTA筛查冠心病的ROC曲线分析中，以CAG为金标准，结果示冠脉CTA筛查冠心病的敏感性为96.55%，特异性为50.00%，ROC、AUC为0.73（P≤0.05），冠脉CTA敏感性高，诊断价值较高（ROC、AUC为0.73），表明冠脉CTA更适合冠心病的筛查。该研究结果与Chao等[4]报道CTA诊断冠心病的灵敏度为98.8%、特异性为50.0%基本一致。在本研究中胸痛症状筛查冠心病的敏感性为82.76%，但特异性只有20.00%，ROC AUC为0.51（P>0.05），该结果提示胸痛患者较大可能罹患冠心病，但低的特异性使其诊断价值明显降低。胸痛病因复杂，涉及胸壁，纵膈，呼吸系统，消化系统，心血管系统等，冠心病所致的胸痛大约只占胸痛就诊患者的1/3。因此，胸痛的多病因导致本研究中出现了高的敏感性，低的特异性，几乎使非急症胸痛症状丧失筛查冠心病的价值。为降低胸痛患者风险，避免非急症胸痛患者病情发展演变为急症、重症的致命性胸痛，需进行必要的临床评估。另外，冠心病患者有无明显胸痛症状，称之为隐匿性冠心病。老年患者或者合并糖尿病的冠心病患者易出现不典型胸痛、非疼痛症状，无胸痛症状或者非疼痛症状的疑似冠心病的高危患者仍应进一步检查。

相对于静息心电图，冠脉CTA属于特殊检查，费用相对较高，但与CAG比较，又相对廉价、无创，且一次检查提供全面详细的冠脉评估影像资料。我们认为冠脉CTA不应是CAG检查的有益补充，冠脉CTA的有些诊断信息是独立于CAG之外，例如CTA更容易检出冠脉血管重构，可测定冠脉斑块性质，对冠脉钙化改变更敏感等。冠脉局部钙化病变会对该节段狭窄程度判断产生影响，但钙化病变并不影响冠脉CTA对冠脉树狭窄程度的诊断价值。有研究者[5]利用冠脉CTA证实高密度钙化斑块体积可以预测斑块总体积，但不是冠脉缺血的独立预测因子。我们在研究中发现冠脉CTA基于对冠脉血管壁本身病变观察的优势，可更早发现冠脉轻度狭窄的非阻塞性病变，并能进一步评价冠脉斑块，找到冠脉粥样硬化的改变早期证据。另外，冠脉CTA观察心肌桥有明显的优势。事实上，冠脉CTA对于冠心病的诊断是革命性的，有高的敏感性和較高的特异性。冠脉CTA大幅减少了低危疑似冠心病患者进行有创的CAG检查，但同时为冠心病患者早预防，早治疗提供了更多有用的诊断信息，符合卫生经济学范畴。

本研究属于回顾性分析，受资料收集的限制，故样本较小，文中胸痛症状均为非急症胸痛症状，并未纳入急症，重症胸痛患者。综上所述，对于冠脉慢性缺血患者，临床依据心电图、胸痛症状判断患者的冠脉情况可能出现较大误差。冠脉CTA可直接观察冠脉血管节段的狭窄程度，其对冠心病的诊断价值较大，而静息心电图及胸痛症状筛查疑似冠心病的局限性明显。

参考文献：

[1]李宁，李海涛，葛庆峰，等.256层螺旋CT冠脉成像诊断冠脉狭窄病变的临床价值[J].天津医药，2014，42（1）：24-26.

[2]郭茂华，张淑爱.4种检查方法诊断冠心病价值[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（8）：793-794.

[3]王玉武，陈新.冠心病病人经皮冠状动脉支架植入后的心电图分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2006，4（3）：261.

[4]Chao SP，Law WY，Kuo CJ，et al.The diagnostic accuracy of 256-row computed tomographic angiography compared with invasive coronary angiography in patients with suspected coronary artery disease[J].Eur Heart J，2010，31（15）：1916-1923.

[5]Cho Ik，O`Hartaigh B，Gransar H，et al.Prognostic implications of coronary artery calcium in the absence of coronary artery luminal narrowing[J].Atherosclerosis，2017，262（7）：185-190.

收稿日期：2018-5-28；修回日期：2018-6-8

编辑/李桦