TNF-α、IFN-γ及eGFR在老年肺结核患者中的表达意义及合并肺部感染患者的病原菌分布特点

涂军

【摘要】目的：探討肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素-γ（IFN-γ）及肾小球滤过率功能（eGFR）在老年肺结核患者中的表达及合并肺部感染患者的病原菌分布特点。方法：选取2015年

1月-2017年12月本院诊治的97例老年肺结核患者作为研究对象，根据患者病情进展程度将其分为病灶超过2个肺野或有空洞形成组（n=36）和病灶未超过2个肺野组（n=61）。入院后抽取空腹血化验血常规，检测TNF-α以及IFN-γ表达水平，同时检测eGFR阳性表达率，并对住院后出现肺部感染的患者进行病原菌检测，分析其分布特点。结果：病灶超过2个肺野或有空洞形成组患者的TNF-α以及IFN-γ表达水平均明显高于病灶未超过2个肺野组，差异均有统计学意义（t=4.277 1、2.789 3，P=0.000 1、

0.009 7）；两组EGFR阳性表达率比较，差异无统计学意义（t=0.752 1，P=0.651 2）。97例老年患者检测结果显示，阳性标本42例，共分离出致病菌株43株。其中革兰阴性菌检出率最高，共24株，构成比55.81%，其中以铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌检出株数最高；革兰阳性菌检出18株，构成比41.86%，其中以金黄色葡萄球菌检出率最高。结论：TNF-α、IFN-γ均可作为评价治疗是否成功的参数，病原菌特点以革兰阴性菌感染率最高。

【关键词】肿瘤坏死因子-α；结核分枝杆菌；干扰素-γ；病原菌特点

Expression of TNF-α，IFN-γ and eGFR in Elderly Patients with Pulmonary Tuberculosis and Distribution Characteristics of Pathogenic Bacteria in Patients with Complicated with Pulmonary Infection/TU Jun.//Medical Innovation of China，2018，15（23）：0-103

【Abstract】Objective：To explore the expression of TNF-α，IFN-γ and eGFR in elderly patients with pulmonary tuberculosis and distribution characteristics of pathogenic bacteria in patients with complicated with pulmonary infection.Method：A total of 97 elderly patients with pulmonary tuberculosis treated in our hospital from January 2015 to December 2017 were selected as the study objects.According to the degree of disease progression，they were divided into two groups：the lesions were more than 2 lung fields or the cavity formation group （n=36） and the lesions were not more than 2 lung fields groups （n=61）.After admission，fasting blood samples were collected to detect the expression of TNF-α and IFN-γ，and the positive expression rate of eGFR was detected. The pathogenic bacteria in the patients with pulmonary infection were detected and their distribution characteristics were analyzed.Result：The expression levels of TNF-α and IFN-γ in patients with more than 2 lung fields or cavities formation group were significantly higher than those in not more than 2 lung fields group，the differences were statistically significant （t=4.277 1，2.789 3；P=0.000 1，0.009 7）.There was no significant difference in the positive expression rate of eGFR between the two groups （t=0.752 1，P=0.651 2）.The results of 97 elderly patients showed that 43 strains of pathogenic bacteria were isolated from 42 positive specimens.The detection rate of gram-negative bacteria was the highest，24 strains were detected，composition ratio was 55.81%.Among them， pseudomonas aeruginosa and acinetobacter baumannii were the most detected. 18 strains of gram-positive bacteria were detected，and the composition ratio was 41.86%.The detection rate of Staphylococcus aureus was the highest.Conclusion：The TNF-α and IFN-γ can be used as a parameter to evaluate the success of the treatment，which the infection rate of Gram-negative bacteria are the highest in the pathogenic bacteria.

【Key words】Tumor necrosis factor -α；Mycobacterium tuberculosis；Interferon-γ；Characteristics of pathogenic bacteria

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Jingzhou，Jingzhou 434000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.23.026

肺結核病是一种由结核分枝杆菌诱发并可侵犯多个脏器的临床常见慢性传染病。其中因为社会中流动人口较多，并且耐药肺结核发病率的逐渐增高，使得临床防治结核病难度增高，其中由T1细胞介导的细胞免疫对保护人体不受肺结核分枝杆菌感染或者杀伤肺结核分枝杆菌等作用机制中发挥了重要作用[1-2]。临床中对肺结核免疫机制的研究多倾向于研究受刺激原激活的CD4+与CD8+ T细胞的增殖生长所发挥的免疫防御机制，其中CD4+与CD8+ T细胞的主要分泌物即肿瘤坏死因子-α（TNF-α）以及干扰素-γ（IFN-γ），在结核分枝杆菌刺激CD4+与CD8+ T细胞比例变化的过程中，TNF-α及IFN-γ的表达水平均会显著变化，病毒感染患者CD4+与CD8+ T细胞发挥分泌TNF-α及IFN-γ细胞因子参与抗结核免疫应答。此外，老年肺结核患者因为细胞免疫功能下降，CD4+与CD8+ T细胞杀伤细菌能力下降，并且伴随糖尿病等并发症的发生率较高，所以临床上容易发生各种感染，多种广谱抗生素的应用下导致老年患者体内菌群失调，极易发生肺部感染，增加临床治疗难度。所以该研究选取2015年1月-2017年12月本院诊治的97例老年肺结核合并肺部感染患者作为研究对象，针对其TNF-α、肾小球滤过率功能（eGFR）以及IFN-γ水平的变化进行观察，探讨TNF-α及IFN-γ参与的抗结核功能以及肺结核疾病对肾功能的影响，为评价临床治疗进程以及监测预后提供依据，分析患者的病原菌分布感染规律，为临床预防肺结核患者感染提供相关依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月-2017年12月本院诊治的97例老年肺结核患者作为研究对象，纳入标准：均符合肺结核诊断标准；均有明显临床症状且经X射线、实验室检查阳性。排除标准：使用激素；其他非结核性肺部疾患；患有影响免疫功能疾病；移植术后以及自身免疫病等。根据患者病情进展程度将其分为病灶超过2个肺野或有空洞形成组（n=36）和病灶未超过2个肺野组（n=61）。所有患者均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经伦理学委员会批准。

1.2研究方法所有患者首先抽取清晨静脉血化验血常规。在患者清晨空腹状态下进行个人卫生清洁，采取痰标本，利用菌株分离的方法进行病原菌检测，检测完毕后进行药敏试验。eGFR的估算由肾脏病饮食改良公式简化得来[2]，具体为男性eGFR=186×Scr-1.154×年龄-0.203×1.233；女性eGFR=186×Scr-1.154×年龄-0.203×0.742×1.233。

1.3观察指标比较两组患者的TNF-α、eGFR以及IFN-γ表达水平，观察并统计所有患者的致病菌检出种类分布以及致病菌株药敏试验检测结果。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验；样本率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组一般资料比较病灶超过2个肺野或有空洞形成组中，男27例，女9例；年龄60~81岁，平均（68.55±3.48）岁；病程20 d~6个月，平均（2.92±0.24）个月。病灶未超过2个肺野组中，男43例，女18例；年龄61~81岁，平均（69.40±3.57）岁；病程21 d~6个月，平均（3.04±0.72）个月。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2致病菌株检出种类分布97例老年患者检测结果显示，阳性标本42例，共分离出致病菌株

43株。其中革兰阴性菌检出率最高，共24株，构成比55.81%，其中以铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌检出株数最高；革兰阳性菌检出18株，构成比41.86%，其中以金黄色葡萄球菌检出率最高。见表1。

2.3两组TNF-α、eGFR以及IFN-γ表达水平比较病灶超过2个肺野或有空洞形成组患者的TNF-α以及IFN-γ表达水平均明显高于病灶未超过2个肺野组，差异均有统计学意义（t=4.277 1、2.789 3，P=0.000 1、0.009 7）；两组eGFR阳性表达率比较，差异无统计学意义（t=0.752 1，P=0.651 2）。

见表2。

2.4致病菌株药敏试验检测结果革兰阴性菌的药敏检测结果显示，革兰阴性菌整体对阿米卡星和亚胺培南的敏感度较高、耐药性较低，在临床应用中对治疗患者较为有利；头孢类药物、庆大霉素以及青霉素的耐药率较高。金葡萄球菌以及其余葡萄球菌等耐药率较高的为红霉素、庆大霉素等抗生素药物，较为敏感的药物有万古霉素、替考拉宁以及利奈唑胺等。见表3、4。

3讨论

随着年龄的增长，机体会逐渐出现退行性病理变化，老年人群大多会因为病理变化导致胸腺萎缩以及骨髓造血干细胞减少，其中对老年人群影响较为显著的是外周血免疫细胞分泌功能下降、细胞数量降低、T1淋巴细胞介导的细胞免疫功能下降并导致机体免疫功能紊乱、衰退，无法有效发挥机体免疫防御机制，使得老年人成为结核杆菌的易感人群[3-7]。当发生肺结核后病情迁延难愈，并且T2淋巴细胞介导的体液免疫增强，T1淋巴细胞介导的细胞免疫杀伤作用下降，进而导致T1/T2淋巴细胞失衡。崔建娇等[8]临床研究中表明由于感染结核分枝杆菌后机体无法发挥良好的保护性免疫反应，T淋巴细胞介导的免疫杀伤作用下降，T1/T2淋巴细胞失衡，病情进展较快，随之会出现迟发型变态反应，使得老年患者生活质量受严重影响，且通常会伴随免疫病理损伤，导致老年患者极易发生感染，病变范围扩大出现空洞时患者Th2介导的体液免疫优势较为明显，进而加重病情，使病灶扩大速度加快和加重。

表324株革兰阴性菌药物敏感情况

抗菌药物 敏感（株） 敏感率（%）

阿米卡星（n=24） 23 95.83

氨曲南（n=24） 20 83.33

环丙沙星（n=24） 19 79.17

美罗培南（n=24） 21 87.50

哌拉西林（n=24） 20 83.33

庆大霉素（n=24） 15 62.50

替卡西林/克拉维酸钾（n=24） 21 87.50

头孢曲松（n=24） 9 37.50

头孢他啶（n=24） 11 45.83

头孢吡肟（n=24） 19 79.17

头孢噻肟（n=24） 12 50.00

左氧氟沙星（n=24） 19 79.17

青霉素（n=24） 15 62.50

妥布霉素（n=24） 21 87.50

亚胺培南（n=24） 24 100

表418株革兰阳性菌药物敏感情况

抗菌药物 敏感（株） 敏感率（%）

替考拉宁（n=18） 18 100

莫西沙星（n=18） 18 100

红霉素（n=18） 0 0

美罗培南（n=18） 12 66.67

哌拉西林（n=18） 12 66.67

庆大霉素（n=18） 12 66.67

替卡西林/克拉維酸钾（n=18） 12 66.67

环丙沙星（n=18） 12 66.67

利奈唑胺（n=18） 18 100

左氧氟沙星（n=18） 6 33.33

青霉素G（n=18） 12 66.67

万古霉素（n=18） 18 100

陈岚兰等[9]研究表明树突状细胞可通过协调白细胞介素-12使T淋巴细胞产生IFN-γ以及调控激活Th1细胞，进而发挥Th1细胞的主要细胞免疫调节能力，当Th1细胞的免疫功能下降时，使得白细胞介素-12表达水平降低，进而影响IFN-γ的表达。IFN-γ的主要作用是通过与特异性受体结合抵抗增生、病毒等，在结核分枝杆菌感染后发挥了重要的免疫调节作用，其可通过再激活巨噬细胞的基础上增强巨噬细胞活性杀伤病毒发挥免疫功能，并且在结核分枝杆菌侵袭和感染过程中出现较早，对阻止病情发展发挥了重要的免疫调节效果，并且在患者病情持续进展中其表达水平会逐渐升高，而在治疗过程中，表达水平会逐渐降低。有学者表明在感染复发阶段，如不对症治疗IFN-γ血中浓度也会出现逐渐上升的现象，所以可以将IFN-γ血清浓度当作监测评定肺结核患者治疗进展的免疫学参数[10]。同样，TNF-α的血清浓度变化水平也可作为评价治疗是否成功的最佳免疫学参数[11-14]。TNF-α主要由单核巨噬细胞分泌，是机体发挥免疫调节功能的主要细胞因子[15-16]。当人体感染结核分枝杆菌后其直接参与巨噬细胞抵抗结核分枝杆菌的侵袭作用，对预防结核性肉芽肿的形成发挥了良好的作用，并通过诱导巨噬细胞凋亡以及促进其他抗结核细胞因子释放，导致局部TNF-α水平迅速提升，结核分枝杆菌越多，TNF-α的表达水平越高，并且预示着肺结核的传染性越强。当利用影像学检查时，发现肺结核病灶越典型，TNF-α的表达水平越高，具体机制有待探讨[17]。TNF-α的表达水平适度增高有利于在肺结核进展过程中发挥保护作用，但是当肺结核病情严重，TNF-α水平过高，反而会加重肺结核的病情，进而形成病理免疫损害。且有研究表明继发性肺结核以及结核性胸膜炎中TNF-α的表达水平高于原发性肺结核，认为TNF-α的过高表达可能与再次发生的免疫应答以及机体免疫功能低下有关[18]。国内关于表皮生长因子受体的研究报告较少，目前研究表明肺结核患者发生表皮生长因子受体基因突变的概率较高，尤其是外显子21突变，但对患者的生存率无显著影响。有研究表明eGFR与其配体结合可促进肺结核组织的发生、发展[19-20]，本研究大部分肺结核组织均无检测eGFR的表达，其具体作用值得进一步探讨。本次研究中发现革兰阴性菌中铜绿假单胞菌检出株数最多，对患者的病情造成了显著影响，对阿卡米星、亚胺培南有较低的耐药率，值的临床参考。

综上所述，TNF-α、IFN-γ均可作为评价治疗是否成功的最佳免疫学参数之一，联合诊断可提升诊断率，临床治疗中可选择阿米卡星和亚安培南治疗革兰阴性菌感染，避免滥用广谱抗生素，尽量进行靶向治疗。

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（收稿日期：2018-02-07）（本文编辑：李莹莹）