家庭医生服务签约居民的续签意愿及影响因素研究

刘彩茵，江冬冬，王全

家庭医生签约服务是以家庭医生服务团队为核心，通过签约的方式为全科医生与服务家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，由家庭医生为居民提供全面、有效、连续的综合医疗服务和健康管理模式［1-2］。家庭医生签约服务可提高居民健康水平与卫生服务可及性、公平性，改善医患关系，提升卫生服务的质量，同时有利于合理利用卫生资源和抑制医保经费快速增长［3］。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），提出到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖的目标［4］。为响应国家政策和号召，湖北省在宜昌市等5个地区开展家庭医生签约服务试点工作，不断推进家庭医生签约服务［5］。国家卫生健康委员会办公厅印发的《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号），指出优先做好重点人群签约服务，鼓励开展个性化签约服务，做实做细签约服务各项任务［6］。本研究主要探讨湖北省宜昌市签约居民对服务的认知、满意度及续签意愿的影响因素，为今后家庭医生签约服务工作的优化和持续发展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用随机抽样法，在宜昌市开展家庭医生签约服务工作的21家社区卫生服务中心（乡镇卫生院），抽取于2017年9—12月在社区卫生服务中心就诊且已签约家庭医生服务的750例居民为研究对象。纳入标准：（1）接受家庭医生服务满半年以上；（2）居民为辖区内常住人口（常住人口指在当地生活时间≥1年）；（3）年龄18～75岁。排除标准：（1）精神疾病患者；（2）不愿意参加或无法配合完成本调查的居民。

1.2 研究方法 在查阅文献的基础上，根据本研究目的自行设计调查问卷。由经过本研究内容相关培训的工作人员担任调查员，对居民进行面对面调查，通过问答形式由调查员代写问卷。问卷内容主要包括：（1）居民的一般情况，如性别、年龄、婚姻状况、文化程度等。（2）居民对基层医疗卫生机构开展签约服务的知晓、认知、利用及满意度情况。（3）居民的续签意愿情况，共1个条目，为“是否愿意继续与家庭医生服务团队保持签约关系”，以回答“愿意”为有续约意愿。共发放问卷750份，对填写问卷复核与补缺补漏，剔除不合格的问卷，最终回收有效问卷735份，问卷的有效回收率为98.0%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行数据双录入并建立数据库，采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，居民续约意愿影响因素的单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用多因素逐步Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 居民的一般情况 735例居民中，男362例（49.3%），女373例（50.7%）；年龄23～71岁，年龄＜50岁284例（38.6%），≥50岁451例（61.4%）；已婚610例（占83.0%），未婚/离异/丧偶125例（17.0%）；文化程度为高中及以下583例（79.3%），大专及以上152例（20.7%）；家庭人均月收入＜3 000元514例（69.9%），≥3 000元221例（30.1%）。居民自评健康状况较好/一般637例（86.7%），较差98例（13.3%）；患有慢性病240例（32.7%），无慢性病495例（67.3%）；需长期服药241例（32.8%），无须长期服药494例（67.2%）；从家步行至最近基层医疗卫生机构需要花费的时间＜30 min者390例（53.1%），≥30 min者345例（46.9%）；患病时首选基层医疗卫生机构521例（70.9%），首选其他医疗机构214例（29.1%）；赞成基层首诊581例（79.0%），不赞成154例（21.0%）；赞成分级诊疗641例（87.2%），不赞成94例（12.8%）。

2.2 居民对家庭医生签约服务的知晓、认知、利用与满意度情况 735例居民中，居民的家庭医生签约服务知晓率为75.6%（556/735）。625例（85.0%）知道自己的家庭医生，601例（81.8%）知道家庭医生的联系方式，614例（83.5%）知道签约后可享受的具体优惠措施。500例（68.0%）居民认为家庭医生提供安全可靠的服务，631例（85.9%）居民认为服务具有必要性；574例（78.1%）居民赞成患病（常见病）先由家庭医生进行诊治。认为签约服务可以降低疾病发病率、降低医疗费用、提高就医便捷性的居民分别有533例（72.5%）、521例（70.9%）、555例（75.5%）。 享受到了上门服务、电话随访、免费体检及建立健康档案的居民分别有524例（71.3%）、598例（81.4%）、625例（85.0%）、686例（93.3%）。对医药收费、家庭医生医疗水平、服务态度、治疗效果及总体情况满意的居民分别有514例（69.9%）、498例（67.8%）、496例（67.5%）、458例（62.3%）、623例（84.8%）。

2.3 不同一般情况的居民续签意愿的比较 735例居民中，有续签意愿者占85.9%（631/735）。年龄、自评健康状况、从家步行至最近基层医疗卫生机构需要花费的时间、对基层首诊的看法（是否赞成基层首诊）不同的居民续签意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；患病时是否首选基层医疗卫生机构、是否赞同分级诊疗以及不同性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、慢性病患病情况、长期服药情况的居民续签意愿比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.4 对家庭医生签约服务的知晓、认知、利用与满意度不同的居民续签意愿的比较 对家庭医生签约服务的知悉情况（是否知道自己的家庭医生），认知情况（是否信任家庭医生，认为家庭医生签约服务是否必要，认为家庭医生签约服务是否能降低发病率、医疗费用及提高就医便捷性），利用情况（是否享受到上门服务、电话随访、免费体检及建立健康档案），满意度情况（对家庭医生医疗水平、家庭医生服务态度及总体情况是否满意）不同的居民续签意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；是否知道家庭医生联系方式、对医药收费及对家庭医生治疗效果满意度不同的居民续签意愿比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.5 居民续签意愿影响因素的多因素逐步Logistic回归分析 以是否有续签意愿为因变量（赋值：是=1，否=0），以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，进行多因素逐步Logistic回归。自变量赋值情况见表3。结果显示，年龄、是否赞成基层首诊、是否信任家庭医生、认为家庭医生签约服务是否必要、对家庭医生医疗水平的满意度、对总体情况的满意度是居民续签意愿的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

3 讨论

3.1 签约居民对家庭医生签约服务的认知水平和续签意愿较高 本研究结果显示，居民的家庭医生签约服务知晓率为75.6%，85.9%的签约居民认为服务具有必要性，享受到了上门服务、电话随访、免费体检及建立健康档案的居民比例均超过70.0%，对服务的医药收费、医疗水平、服务态度及治疗效果的满意/基本满意的居民比例均超过80.0%。这在一定程度上说明居民对家庭医生签约服务的认知水平及满意度较高，绝大多数签约居民真正享受到了上门服务、建立健康档案等服务项目。

表1 不同一般情况的居民续签意愿的比较〔n（%）〕Table 1 Intention of renewing the contract with the family doctor among Yichang's residents by demographic data

本研究结果显示，有续签意愿者占85.9%，居民续签意愿较高，反映了签约居民内心深处认可了家庭医生签约服务，原因可能是体验到家庭医生服务的好处，居民更加信任家庭医生服务，更愿意继续签约［7］。签约居民的认知情况是保障居民续签意愿的基础，进一步调查发现居民不愿续签的原因之一是对家庭医生服务政策了解不够深入，签约服务的宣传力度不够，居民的预期与服务认知存在差距。因此加大对家庭医生服务的宣传力度，让签约居民体会服务的内涵意义，形成长期签约的契约服务。签约居民与家庭医生团队签订长期服务契约，转变医疗卫生服务模式，让居民拥有健康“守门人”，不断提高居民的健康水平［8］。

表2 对家庭医生签约服务的知晓、认知、利用与满意度不同的居民续签意愿的比较〔n（%）〕Table 2 Intention of renewing the contract with the family doctor among Yichang's residents by level of awareness，perception and unitization of and level of satisfaction with contracted family doctor services

表3 自变量赋值情况Table 3 Assignment for independent variables

表4 居民续约意愿影响因素的多元逐步Logistic回归分析Table 4 Multivariate stepwise Logistic regression analysis of the factors influencing residents' intention of renewing the contract with the family doctor

3.2 培养高素质高水平的家庭医生团队，提高签约人群对家庭医生的信任感 本研究结果显示，居民年龄、是否赞成基层首诊、是否信任家庭医生、认为家庭医生签约服务是否必要、对家庭医生医疗水平的满意度、对总体情况的满意度是居民续签意愿的影响因素。年龄≥50岁的居民续签意愿更高，这与年龄大的签约人群签约后由家庭医生团队进行健康管理，家庭医生可以全面密切的掌握身体状况、生活方式及对患者的用药进行监督与指导有关。对家庭医生的信任程度以及对家庭医生签约服务的满意度情况影响居民续签意愿。本研究结果显示，认为家庭医生提供安全可靠的服务的居民占68.0%，也在一定程度上说明了居民对家庭医生签约服务信任度不高，认为家庭医生提供的服务水平不高。家庭医生签约服务持续推进的关键是要有一支业务水平高且数量充足的服务团队，基层医疗卫生机构由于环境因素限制，医疗设备比较落后、医生医疗水平较低，居民对基层医疗水平信任感不强。由于基层医生待遇普遍不高，高素质高水平的人才缺乏。因此应在基层医疗卫生机构培养优秀的医务人员，加强家庭医生服务团队的人才队伍建设，建立高素质的家庭医生团队，在基层首诊的要求下满足签约居民的医疗需求。促使居民信任并长期接受基层卫生服务，增加签约居民对家庭医生的信任感，维持长期的签约服务。可通过设立全科医生培养专项资金，对基层医生实施规范化培训、转岗培训、进修学习及继续教育等，加强二级及以上医院与家庭医生联系，并定期指导，实现资源共享，提高家庭医生的医学水平［9］。

完善家庭医生团队的工作流程和管理机制，提高服务工作效率，高效的同时兼顾服务的质量，保障服务工作的标准化与可持续性，提高签约居民的服务体验感。另一方面完善家庭医生绩效激励机制，充分调动家庭医生的工作积极性，提高服务的质量。王荣英等［10］对医务人员的激励机制研究结果表明适当的激励措施影响医务人员的工作态度，促使其提供更好的服务，有更好的服务态度。国家卫生健康委员会办公厅《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）指出：应保证签约后的质量，做实做细家庭医生签约服务，在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度［6］。这就需要调动医务人员的积极性，保证医务人员提供服务的质量，应通过将奖励与绩效考核、居民满意度等挂钩，给予医务人员有效的激励作用。

3.3 完善基层首诊与双向转诊的政策，提升签约居民的获得感与满意度 本研究结果显示，78.1%的居民赞成患病（常见病）先由家庭医生进行诊治。是否赞成基层首诊也是影响居民续签意愿的因素之一。居民选择社区首诊有利于分级诊疗和有序就医格局的逐步构建，而分级诊疗对全科医生的能力水平又提出了更高的要求，也需要相关支持系统及配套政策提供保障。需要加强基层医疗卫生机构的基本医疗服务。多因素分析显示，是否赞同基层医疗卫生机构首诊是影响居民续约的因素。居民赞成首先在基层医疗卫生机构进行就诊，与基层医疗卫生机构签订家庭医生服务的倾向性更高。首选基层医疗卫生机构反映居民的就医习惯和对基层医疗卫生机构的信任情况，因此更愿意进行续约。转诊是开展家庭医生签约服务的前提和重要保障，开展全科与专科协同服务和信息共享平台的双向转诊是发挥家庭医生居民健康“守门人”作用［11］。需要逐渐完善分级诊疗、双向转诊机制，构建基层医疗卫生机构与上级医院或大型综合医院的诊疗模式，为签约居民提供连续、便捷、高质量的医疗服务。建立区域医疗卫生信息系统，实现基层医疗卫生机构与上下级医院的信息流通与共享，实现快速转诊服务，让签约居民体验到服务转诊的便捷［12］。居民对家庭医生医疗水平满意度、服务满意度以及周围人群的签约情况对家庭医生签约具有明显影响，直接决定了居民签约服务后的体验，也是居民能否持续签约的关键因素［13］。此外，根据签约服务的针对性不强、以居民健康需求为导向的个性化签约服务不足导致的居民获得感不强等问题，可对签约居民制定个性的优惠措施，从一定程度上调动居民续约积极性［14］。