新医改前后武汉市社区卫生服务中心经济运行状况分析

乔家骏，曾旖旎

社区卫生服务中心负责提供基本公共卫生服务以及常见病、多发病的诊疗、护理、康复等综合服务，并受区县级卫生计生行政部门委托，承担辖区内的公共卫生管理工作，负责对社区卫生服务站的综合管理、技术指导和培训等，对保障和改善城市居民健康状况具有重要作用［1-2］。2009年新一轮医药卫生体制改革根据社区卫生服务机构的作用和定位，对社区卫生服务机构的发展提出了要求：完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系、建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制、转变基层医疗卫生机构运行机制、完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制［3］。随着分级诊疗制度的推进，大医院与社区卫生服务机构分工协作模式改革进入新的历史阶段，2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），明确鼓励地方探索医联体改革模式，推动医院和基层医疗卫生机构建立上下分工协作的机制。武汉市是最早开展大医院托管社区卫生服务机构的地区之一，2008年3月发布《武汉市卫生局关于鼓励大医院托管社区卫生服务中心的指导意见》（武卫〔2008〕42号），全市29家社区卫生服务中心被大医院托管，鼓励大医院以托管等形式推动社区卫生服务机构的发展，以提升社区卫生服务机构的管理水平和服务质量［4-5］。因此，分析武汉市2008年以来社区卫生服务中心的经济运行状况，对当前医联体改革的预期效果、问题及对策将具有重要的意义。本研究分析了2008—2016年武汉市社区卫生服务中心的医药收入增长、收入结构变化、服务量变化等情况，以期为进一步完善社区卫生服务中心的补偿机制提供决策依据，也为其他地区提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来源于2008—2016年武汉市卫生财务年报。

1.2 研究方法 收集的武汉市社区卫生服务中心经济运行状况的主要指标为：（1）收支情况，包括总收入、总支出、可分配结余，并分析其收入结构；（2）服务量，包括门急诊人次、出院人数；（3）部分服务效率和效益指标，包括出院者平均住院天数、病床使用率、百元固定资产医疗收入、每职工平均医疗收入。涉及的计算公式为：年均增长率，环比增长率=（下一年数据-上一年数据）/上一年数据×100%［6］。

2 结果

2.1 社区卫生资源 新医改以来武汉市社区卫生资源逐年增长。2008—2016年武汉市卫生健康部门社区卫生服务中心数由42家增长至66家，增长1.6倍；编制床位数由1 452张增长至3 406张，年均增长率为11.2%；社区卫生技术人员数由1 994人增长至3 573人，年均增长率为7.6%，其中公共卫生服务人员数由2011年的872人增长至2016年的1 549人，同期，全科医生人数比较稳定，基本保持在650人左右。

2.2 收支总体情况 2008—2016年武汉市社区卫生服务中心总收入由19 280.8万元增长至90 824.8万元，年均增长率为21.4%，其中2009年总收入增长最为迅速，环比增长率为62.0%，随后增速大体上呈下降趋势，2016年仅为0.9%；总支出呈现出与总收入相同的趋势；社区卫生服务中心可分配结余均为负值，且可分配负结余规模有持续扩大趋势，由2008年的-686.5万元扩大至2016年的-1 537.0万元（见表1）。与全国社区卫生服务中心数据对比，2012—2016年全国社区卫生服务中心总收入的年均增长率为12.8%，高于武汉市社区卫生服务中心的11.6%；全国社区卫生服务中心总支出年均增长率为12.7%，高于武汉市社区卫生服务中心的11.9%；全国社区卫生服务中心的收支差额呈正增长趋势（见表2）。

2.3 收入结构 （1）武汉市社区卫生服务中心获得的财政补助收入增长迅速，由2008年的6 253.2万元增长至2016年的54 464.8万元，年均增长率为31.1%。财政补助收入占总收入比重持续增长，由2008年的32.4%增长至2016年的60.0%。其中，财政补助收入中用于公共卫生服务补助的资金由2011年的9 394.6万元增长至2016年的13 636.5万元，年均增长率为7.7%，其占财政补助收入的比重由2011年的39.9%降至2016年的25.0%。（2）2008—2016年武汉市社区卫生服务中心的医疗收入由11 456.4万元增长至34 249.2万元，年均增长率为14.7%，占总收入比重大体上呈下降趋势，由2008年的59.4%降至2016年的37.7%。其中，反映社区卫生服务人员劳动价值的医务性收入由2011年的15 977.6万元增长至2016年的20 842.1万元，年均增长率为5.5%，其占医疗收入比重有所下降，2016年为60.9%；药品收入占医疗收入比重总体上呈下降趋势，由2008年的38.9%降至2016年32.3%。（3）社区卫生服务中心获得的公共卫生服务补助收入与医务性收入比值，由2011年的1∶1.7变化为2014年的1∶2.1，2016年变化为1∶1.5（见表3）。

表1 2008—2016年武汉市社区卫生服务中心收入、支出及可分配结余情况Table 1 Total income，expenditure，and distributable balance of community health centers in Wuhan，2008—2016

表2 2010—2016年全国社区卫生服务中心收入、支出情况Table 2 Total income and expenditure of community health centers in China，2010—2016

2.4 服务量及患者流向 武汉市社区卫生服务中心门急诊人次数由2008年的200.5万人次增长至2014年的398.8万人次，2015、2016年分别降至359.2、298.4万人次；出院人数由2008年的1.2万人增长至2014年的7.3万人，环比增长率由2009年的141.7%降至2014年的5.8%，2015、2016年出现负增长，分别降至5.3、4.1万人（见表4）。与全国数据对比，2008—2016年武汉市社区卫生服务中心的门急诊人次数年均增长率为5.1%，低于全国社区卫生服务中心的16.2%，也低于全国各类医疗机构的10.5%（见表5）。

（1）门急诊人次数：武汉市卫生健康部门医疗机构门急诊服务主要由公立医院提供。2008年由公立医院提供的门急诊人次数占全市卫生健康部门医疗机构门急诊人次数的65.0%，2012年降至59.0%，自2013年以后逐年上升，于2016年增长至69.5%，而由基层医疗卫生机构提供的门急诊人次数所占比重降至30.5%。其中，社区卫生服务中心提供的门急诊人次数所占比重由2008年的13.7%增长至2012年的19.3%，2016年降至12.4%（见表6）。（2）住院人数：武汉市卫生健康部门医疗机构住院服务也主要由公立医院提供。2008—2013年由公立医院承担的出院人数占全市卫生健康部门医疗机构总出院人数的比重基本保持在79.0%～80.0%，自2014年开始上升，2016年增长至84.2%，而由基层医疗卫生机构提供的出院人数所占比重降至15.8%。其中，社区卫生服务中心提供的出院人数所占比重由2008年的2.3%增长至2014年的7.3%，2016年降至3.7%（见表7）。

表3 2008—2016年武汉市社区卫生服务中心收入结构情况Table 3 The structure of revenue of community health centers in Wuhan，2008—2016

表4 2008—2016年武汉市社区卫生服务中心门急诊和住院服务量Table 4 Total outpatient and emergency visits and inpatient admissions of community health centers in Wuhan，2008—2016

表5 2008—2016年全国各类医疗机构及社区卫生服务中心门急诊服务量（万人次）Table 5 Total outpatient and emergency visits of community health centers in China，2008—2016

2.5 服务效率和效益 2008—2016年社区卫生服务中心出院者平均住院天数大体上呈下降趋势，2008年为13.4 d，2016年降至8.4 d，各年度均低于城市医院出院者平均住院天数；病床使用率也基本呈下降趋势，2009年为80.9%，2016年降至44.4%；百元固定资产医疗收入（不含药品收入）由2008年的61.2元增长至2011年的135.1元，之后大体上呈下降趋势，2016年降至66.9元；每职工平均医疗收入由2008年的51 779元增长至2014年的94 068元，2015年开始下降，2016年降至75 430元（见表8）。

3 讨论

3.1 新医改以来，武汉市社区卫生服务中心经济运行发展低于全国平均水平 2008—2015年武汉市社区卫生服务中心收入持续增长，2016年较2015年仅增长0.9%。其主要原因是医疗收入（含药品收入）自2015年起下降明显，2016年医疗收入较2015年下降8.5%，主要由药品收入下降导致［13］。同时，社区卫生服务中心的可分配结余逐年降低，可分配负结余规模有持续扩大趋势。对比全国平均水平，2012—2016年全国社区卫生服务中心总收入的年均增长率为12.8%，高于武汉市社区卫生服务中心的收入增长水平，全国社区卫生服务中心的可分配结余呈正增长趋势［12，14］。另外，新医改以来，武汉市社区卫生服务的筹资机构补助优化，主要依靠公共筹资［15］。财政补助力度逐步加大，2016年财政补助收入占机构总收入比重已经达到60.0%，加上社会基本医疗保险的补偿，2016年社区卫生服务中心的总收入中来自公共筹资所占比重达到78.9%。但是，社区卫生服务中心整体财务状况有待改善，主要原因是社区卫生服务中心的医疗收入增长缓慢，占总收入比重有持续降低趋势，这与医务人员的工作积极性有关［16］。

表6 2008—2016年武汉市门急诊人次在各类医疗机构的分布情况（%）Table 6 Distribution of total outpatient and emergency visits in Wuhan，2008—2016

表7 2008—2016年武汉市出院人数在各类医疗机构的分布情况（%）Table 7 Distribution of total inpatient discharge in Wuhan，2008—2016

表8 2008—2016年武汉市社区卫生服务中心部分服务效率和效益指标情况Table 8 Major efficiency and effectiveness indicators of community health service centers in Wuhan，2008—2016

3.2 公共卫生服务功能有所增强，但医疗服务功能弱化 分析表明，2008年以来武汉市社区卫生服务中心财政收入占总收入比重呈上升趋势，公共卫生服务补助收入明显增加，而医疗收入占总收入比重近年来却逐年下降。同时，武汉市社区卫生服务中心门急诊人次年均增长率也低于全国平均水平。从医药收入的内部结构来看，药品收入占医疗收入比重有下降趋势，2016年降至32.3%，低于全国平均水平［12］。2016年医疗收入中社会医疗保险补偿收入占比为50.1%，明显低于全国平均水平（69.9%）［17］。2015—2016年社区卫生服务中心承担的门急诊人次数和出院人数均有所下降，从全市数据来看，患者流向不合理的现象仍然存在，与既往研究结果一致［18-19］。可见，一方面，由于国家基本公共卫生服务均等化项目的实施，促进了社区卫生服务中心公共卫生服务补助的提升，服务功能得到强化；但另一方面，武汉市基本医疗服务能力有所降低，医疗服务功能未得到强化。

3.3 持续提升社区的医疗服务能力和工作效率，促进分级诊疗实现 （1）要进一步明确社区卫生服务中心的工作重点，避免“重公共卫生服务、轻基本医疗”，以促进医防有机融合［20］。社区卫生服务中心作为居民的“守门人”，医疗卫生服务仍是其主要任务，而数据表明，新医改以来，武汉市社区卫生服务中心的医疗服务功能有所弱化，这与基层首诊、分级诊疗的发展目标不一致。因此，需进一步明确社区卫生服务中心的工作重点，提升其基本医疗服务能力。（2）调动基层医务人员积极性，提高工作效率。从社区卫生服务中心卫生技术人员的结构来看，新医改以来公共卫生人员数量增长迅速，但全科医生数量基本稳定。同时，反映医疗服务效率的病床使用率和百元固定资产医疗收入近年来均有所降低，表明社区医务人员的服务效率有待提高。应积极探索有效方法，推动薪酬制度改革稳步提升社区卫生人员的薪酬水平，调动基层医务人员积极性，为促进分级诊疗，形成整合型的医疗卫生服务体系奠定基础。（3）在大医院托管社区卫生服务机构的过程中，需要注意避免出现大医院“虹吸”社区“人才”和“患者”的现象。对于服务人口少、交通便利的一般乡镇卫生院以及城市社区卫生服务中心，住院服务重点向社区康复方向发展，有条件的机构可设置临终关怀、老年养护病床，从而为二级以上医院下转患者提供必要的诊疗条件［21］。

作者贡献：乔家骏进行资料收集与整理，撰写论文；曾旖旎负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。