分级诊疗背景下患者对“下-上-下”转诊的满意度及影响因素研究

贾利利，李秀芹，郭昆

自2006年国务院首次提出要建立分级医疗和双向转诊制度以来，各地区逐渐开始探索开展社区首诊制试点工作，并取得了一定的成效，在一定程度上缓解了“看病难，看病贵”的问题［1］。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出：到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度［2］。2017年1月，国家卫生计生委印发的《2017年卫生计生工作要点》中明确提出：推进分级诊疗制度建设。在85%的地市开展分级诊疗试点，以慢性病和重点人群为切入点。促进优质医疗资源有效下沉，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者［3］。各地在积极探索和实践双向转诊的过程中，已取得了一定的经验和成绩，但仍然面临着许多困难和问题［4］。国内已有研究大多集中在患者对双向转诊的认知和转诊医疗机构满意度方面［5-9］，对于患者从下级医疗机构转诊到上级医疗机构，然后再转回下级医疗机构，即“下-上-下”整个流程的满意度却鲜有报道。本研究以下级医疗机构转至西安市某医学院附属医院就诊的415例患者为调查对象，从医疗机构和转诊过程方面分析患者在“下-上-下”整个转诊流程的满意度及其影响因素，以期寻找双向转诊实施中的不足，为双向转诊制度的完善提供实证参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016年11月—2017年5月，从下级医疗机构转至西安市某医学院附属医院（三级综合医院）就诊的患者中选取415例患者为调查对象。纳入标准：（1）从下级医疗机构转诊到上级医疗机构治疗的患者；（2）自愿参加并能配合调查的患者。排除标准：神志不清、无法正常回答问题者。

1.2 研究方法 通过查阅文献和相关政策，结合本研究目的，自行设计调查问卷，反复修改后进行预调查，对问卷进行Kaiser-Meyer-Olkin检验（KMO值为0.893）和Bartlett's的球形度检验（χ2=68.742，P＜0.001），提示问卷具有较好的信度和效度。问卷的主要内容有：（1）患者的基本情况，包括性别、年龄、文化程度、职业、人均月收入、参加医疗保险类型等；（2）患者对“下-上-下”转诊流程中的满意度情况，具体包括对下级医疗机构的满意度、对上级医疗机构的满意度、对“下-上”转诊过程的满意度以及对“上-下”转诊过程的满意度，包括对医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用、就医环境、转诊手续便捷度、转诊花费的时间6个方面的满意度。调查问卷中满意度的每个条目有5个选项，分别为“非常满意”“满意”“一般”“不满意”“非常不满意”5个等级。其中以“非常满意”和“满意”计算满意度。为确保调查质量，对调查员进行相关知识的培训，并在发放问卷前向调查对象解释调查目的并征得同意，然后进行面对面调查，调查完毕并核对无误后当场收回问卷。共发放问卷415份，回收有效问卷400份，问卷的有效回收率为96.4%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，双人双份录入，逻辑核查，进行质量控制。采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，采用χ2检验，影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本情况 400例患者中，女性占53.0%；年龄为40～59岁者占43.0%；文化程度为本科学历者占31.5%；职业为企事业职员者占44.5%；人均月收入为3 000～4 999元者占47.0%；参加医疗保险类型为城镇职工基本医疗保险者占52.0%（见表1）。

2.2 患者对“下-上-下”转诊的满意度情况 400例患者对下级医疗机构的满意度为30.0%，对上级医疗机构的满意度为81.8%，对“下-上”转诊过程的满意度为65.5%。在上级医疗机构接受治疗后向下转诊的患者有58例，下转率为14.5%，其中患者对“上-下”转诊过程的满意度为48.3%（见表2）。其中，患者对下级医疗机构医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用、就医环境的满意度分别为43.8%、35.8%、37.2%、31.0%；患者对下级医疗机构医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用、就医环境的满意度分别为85.8%、86.7%、86.7%、84.6%（见表3）；患者对“下-上”转诊过程转诊手续便捷度、转诊花费的时间的满意度分别为78.6%、74.3%；患者对“上-下”转诊过程转诊手续便捷度、转诊花费的时间的满意度分别为64.3%、57.9%（见表4）。

表1 患者的基本情况（n=400）Table 1 Sociodemographic characteristics of the patients

2.3 不同特征的患者对“下-上-下”转诊的满意度比较 不同年龄、人均月收入以及对医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用满意度不同的患者对下级医疗机构的满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、文化程度、职业、参加医疗保险类型及对就医环境满意度不同的患者对下级医疗机构的满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同年龄、人均月收入、参加医疗保险类型以及对医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用、就医环境满意度不同的患者对上级医疗机构的满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、文化程度、职业的患者对上级医疗机构的满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。不同年龄、文化程度、参加医疗保险类型以及对转诊手续便捷度、转诊花费的时间满意度不同的患者对“下-上”转诊过程的满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、职业、人均月收入的患者对“下-上”转诊过程的满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。不同文化程度以及对转诊手续便捷度、转诊花费的时间满意度不同的患者对“上-下”转诊过程的满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同性别、年龄、职业、人均月收入、参加医疗保险类型的患者对“上-下”转诊过程的满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表2 患者对“下-上-下”转诊的满意度〔n（%）〕Table 2 Patients' satisfaction with the upward referral-to-downward referral

表3 不同特征的患者对下级医疗机构、上级医疗机构的满意度比较〔n（%）〕Table 3 Patients' satisfaction with the services delivered by lower-level and upper-level medical institutions by sociodemographic characteristics

表4 不同特征的患者对“下-上”转诊过程及“上-下”转诊过程的满意度比较〔n（%）〕Table 4 Patients' satisfaction with the procedures for upward and downward referrals by sociodemographic characteristics

2.4 患者对“下-上-下”转诊满意度的影响因素分析 分别以患者对下级医疗机构的满意度、上级医疗机构的满意度、“下-上”转诊过程的满意度、“上-下”转诊过程的满意度为因变量（赋值：满意=1，不满意=0），以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，患者年龄及对医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用是否满意是对下级医疗机构的满意度的影响因素（P＜0.05）；患者人均月收入、参加医疗保险类型及对医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用、就医环境是否满意是对上级医疗机构的满意度的影响因素（P＜0.05）；患者年龄、文化程度及对转诊手续便捷度、转诊花费的时间是否满意是对“下-上”转诊过程的满意度的影响因素（P＜0.05）；患者文化程度及对转诊手续便捷度、转诊花费的时间是否满意是对“上-下”转诊过程的满意度的影响因素（P＜0.05，见表 5）。

3 讨论

3.1 患者在“下-上-下”转诊过程中存在“下转难”的现象 本研究结果显示，400例患者中，对下级医疗机构的满意度为30.0%，对上级医疗机构的满意度为81.8%，对“下-上”转诊过程的满意度为65.5%。在上级医疗机构接受治疗后向下转诊的患者有58例，下转率为14.5%，其中患者对“上-下”转诊过程的满意度为48.3%。说明患者对下级医疗机构、“上-下”转诊过程的满意度不高，且下转率较低，仅为14.5%。王珂等［6］研究报道，南宁市区96家城市社区卫生服务中心（站），2013年向上级综合医院上转急危重症患者104 707人次；而上级综合医院办理正式手续转入社区卫生服务中心（站）的患者仅有2 402人次，下转率为2.3%［6］。另外，对南京江宁区某综合医院的有关科室进行调查，从社区卫生服务机构转入的患者数量是转出患者的10倍以上，这些报道与本研究结果一致，均体现了双向转诊中“下转难”的现象。在上海松江区、深圳宝安区、江苏徐州市、陕西铜川市的调查中，结果显示居民（患者）有下转意愿的比例分别为85.3%、76.7%、60.4%、70.6%［7-8］，说明居民下转意愿较高而下转率却很低，这提示了双向转诊中“下转难”问题可能与其对下级医疗机构和“上-下”转诊过程的满意度有一定的关系。所以应加强对下级医疗机构尤其是社区卫生服务机构的建设，提高基层卫生服务能力，使患者提高对基层医疗的信任度，同时对于从上级医疗机构向下转诊的服务也应该提高服务效率和质量。

表5 患者对“下-上-下”转诊满意度的Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for patients' satisfaction with upward referral-to-downward referral

3.2 老年人对下级医疗机构和“下-上”转诊过程的满意度高于年轻人 本研究结果提示，年龄是患者对下级医疗机构和“下-上”转诊过程的满意度的影响因素。其中，60岁及以上老年人对下级医疗机构和“下-上”转诊过程的满意度较高（以年龄为0～19岁患者为参照，OR值分别为2.787、2.630），这与陶丽丽等［9］的研究结果相似。因为老年人患病以慢性病为主，慢性病在基层医疗卫生机构也能够得到规范化的管理，在目前实施的医疗联合体中，基层医疗卫生机构与合作的上级医疗机构的医务人员交流更加频繁，通过传、帮、带等方式，使基层医疗机构对老年人常见的慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等）管理能够不断地完善，提高了老年人对基层医疗卫生机构的满意度。而年轻人患病类型较为复杂，对于基层医疗卫生机构的技术水平仍存在较大的不信任，所以年轻人对于下级医疗机构及“下-上”转诊过程满意度较低。应加强基层医疗卫生机构的服务质量，转变患者的就医观念，继续扩大基层医疗卫生机构的家庭医生式服务范围，对年轻人树立居民健康管理的观念，改变年轻人对基层医疗卫生机构的认识。

3.3 文化程度会影响患者对“下-上”和“上-下”转诊过程的满意度 本研究结果显示，大学学历的人群对“下-上”和“上-下”转诊过程的满意度较高（以小学及以下为参照，OR值分别为1.697、5.217），可能是因为文化程度较高的患者对转诊的流程更加易于接受，能够较快较顺利的办好转诊的相关手续，而且文化程度高的人对于医疗服务机构的了解程度较高，对诊疗过程的认识较深入，能够较好地处理好“下-上”和“上-下”转诊过程的各种问题，所以文化程度是影响患者对“下-上”和“上-下”转诊过程满意度的重要影响因素，这与何秋平等［10］的研究结果一致。应该加大对“下-上”和“上-下”转诊流程的宣传，简化转诊过程，同时加强患者对转诊过程的认识。

3.4 医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用可影响患者对医疗机构的满意度 本研究结果显示，对医疗技术水平满意的患者对上、下级医疗机构的满意度是对医疗技术水平不满意患者的4.726、63.752倍，对医疗服务态度满意的患者对上、下级医疗机构的满意度是对医疗服务态度不满意患者的9.403、32.395倍，对就诊费用满意的患者对上、下级医疗机构的满意度是对就诊费用不满意患者的56.826、3.869倍。可见医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用直接影响患者对上、下级医疗机构的满意度，这与以往相关研究结果一致［11］。患者最关心的问题多为医疗技术和治疗效果，医疗技术水平的高低直接决定着患者对医疗机构的满意度，医疗机构的服务态度对于患者的就诊体验有着直接的关系，影响着患者对医疗机构的评价，合理费用是提高患者对医疗机构满意度的重要途径。因此要提高各级医疗机构的服务质量，优化医疗服务态度，建立合理的收费制度。

3.5 对转诊手续便捷度、转诊花费的时间满意的患者对“下-上”和“上-下”转诊过程的满意度较高 本研究结果显示，对“下-上”和“上-下”转诊过程满意度的影响因素中，对转诊手续便捷度满意的患者是不满意患者的4.721倍和1.910倍，对转诊花费时间满意的患者是不满意患者的2.527倍和1.390倍。转诊手续的便捷程度和转诊花费的时间是影响患者对“下-上”和“上-下”转诊过程的重要影响因素，石景芬等［12］认为服务流程是影响患者满意度的重要因素之一，袁磊等［13］研究表明就诊时间包括等候时间会影响患者的满意度。上、下级医疗机构之间的互相转诊手续往往需要患者自己办理一些程序，患者可能会感觉很麻烦，而且在转诊中有时还需要等候待接收医疗机构的安排，比如空床位等，使转诊的时间延长，这些可能都会降低患者对“下-上”和“上-下”转诊过程的满意度。因而要利用信息化手段加快实现上、下级医疗机构间的医疗服务资源共享，简化上、下级医疗机构之间的转诊手续，需要患者自己办理的相关手续要进行事先教育指导，加大各级医疗机构之间的转诊合作关系，减少患者转诊等候花费的时间。

综上所述，本研究通过对400例从下级医疗机构转诊至三级综合医院的患者调查发现，在整个“下-上-下”转诊流程中，患者对上级医疗机构和“下-上”转诊过程的满意度较高，对“上-下”转诊过程的满意度较低，对下级医疗机构的满意度最低，“下转难”问题可能与下级医疗机构和“上-下”转诊过程的满意度低有关。年龄、文化程度、医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用、转诊手续便捷度、转诊花费的时间等因素对患者“下-上-下”转诊的满意度影响较大，可通过扩大基层家庭医生服务范围、加强各级医疗机构的服务能力、加快医疗机构间的医疗资源共享等措施提高患者对双向转诊服务的满意度。