厦门市“高友网、糖友网”患者的“三师共管”模式探讨及效果评价

林芬，吴允章，林海南

随着人口老龄化程度的加剧以及肥胖发生率的增加，高血压、糖尿病发病率呈逐年上升趋势［1-3］。高血压、糖尿病是慢性终身性疾病，若没有得到及时正确的治疗，则会累及心、脑、肾、眼等脏器和器官，引起严重的急慢性并发症，从而进一步危害患者身体健康和生命质量，也加重了患者家庭经济负担和社会负担［4］。为减少高血压、糖尿病患者并发症发生率、提高慢性病管理效果，2015年福建省厦门市在推进分级诊疗的过程中着力打造“三师共管”。即三级医院的专科医师、基层医疗卫生机构的全科医师和健康（慢性病）管理师，以患者为中心，将医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、慢性病的防治及康复紧密结合，充分发挥各自优势，履行各自职责，将在医院诊疗后病情稳定下转到基层医疗卫生机构的以及在基层医疗卫生机构发现的慢性病（高血压、糖尿病等）患者，通过家庭医生签约服务，纳入患者形成网络，实现在专科医师的指导下，全科医师、健康管理师共同为患者进行全方位、多角度、全程的管理和照护［5］。本研究旨在探讨厦门市高友网、糖友网患者的“三师共管”模式，并进一步评价其实施效果，为改善“三师共管”对高血压和糖尿病患者的管理效果提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2015年7月—2016年7月，选取厦门市思明区嘉莲街道中符合高友网和糖友网入选标准的患者为研究对象，分别为845例和787例。高友网入选标准：（1）符合2010年《中国高血压防治指南》高血压诊断标准［6］的原发性高血压病患者；（2）在嘉莲街道长期居住（时间为1年以上）；（3）自愿加入。糖友网入选标准：（1）符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［7］中2型糖尿病诊断标准的患者（包括糖尿病前期）；（2）在嘉莲街道长期居住（时间为1年以上）；（3）自愿加入。若患者同时合并高血压、糖尿病，且达到入选标准的可同时入网。高友网、糖友网排除标准：（1）在辖区居住流动性大，不易定期随访者；（2）严重活动障碍，定期到社区卫生服务机构随访有困难者；（3）依从性差者，如工作特殊、合并脑功能减退或中重度痴呆者；（4）长期口服糖皮质激素者；（5）丙氨酸氨基转移酶（ALT）大于参考值的2.5倍，而不能用脂肪肝解释者；（6）有严重肾功能不全者（血肌酐＞200 μmol/L）；（7）中、重度精神分裂症者；（8）正在参加其他临床试验者；（9）经研究医生认为不宜参加者。

1.2 诊断标准 （1）高血压：收缩压（SBP）/舒张压（DBP）≥ 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［6］。（2）糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L［7］。（3）血脂异常：根据《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》血脂异常的诊断标准［8］，总胆固醇（TC）≥6.2 mmol/L，三酰甘油（TG）≥2.3 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.1 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0 mmol/L。（4）尿微量清蛋白以检测值≤30 mg/L为阴性，＞30 mg/L为阳性［9-10］。

1.3 管理方法 “三师共管”模式［5］见图1。“三师共管”团队由1名三级医院的专科医师、1名社区卫生服务中心的全科医师或中医师、1名健康管理师组成，为自愿签约入网的高血压、糖尿病患者提供定制化、连续性诊疗。专科医师由医院高年资主治医师组成；全科医师是经培训后取得全科医师资格证的基层医疗卫生机构执业医师；健康管理师是由基层医疗卫生机构选派且有一定慢性病管理知识基础。其中，专科医师负责进行诊断、制定个体化治疗方案；全科医师或中医师负责患者的日常病情管理，监督治疗方案的执行情况，当病情变化或反复时及时与专科医师联络、获得医疗指导［5］；健康管理师由基层医疗卫生机构的护士等经培训后担任，配合全科医师进行慢性病患者日常的随访与健康教育，负责安排随诊时间及双向转诊相关事宜。管理内容包括：（1）高血压、糖尿病的健康教育：每月为入网高危人群组织1次多人参与的相关主题的健康教育，并发放宣传册。（2）随访：按照每月1次的随访频次对入网人群进行随访并填写随访表，随访内容主要包括身高、体质量、腹围、心率、血压、血糖水平、血脂水平、运动、吸烟、饮酒、合理用药等情况；了解病情变化，同时根据患者的上述情况制定合理的用药方案，指导患者正确使用药物，保持合理生活方式，对于病情不稳定者转诊至专科医生处并做相应治疗，待病情稳定后再转诊至全科医师处。以面对面随访为主，电话及上门随访为补充。（3）自我监测：告知患者通过自我监测了解病情，以便随时调整治疗方案，要求患者至少每1周查1次清晨血压，糖尿病或糖耐量异常者至少每2周监测1次空腹血糖和/或1次餐后2 h 血糖，每2～3个月查1次糖化血红蛋白（HbA1c），高脂血症者每3个月检查1次血脂，高血压、糖尿病患者每6 个月检查1次尿微量清蛋白，每年检查1次肝肾功能、心电图等，每年行1次眼底检查。对研究对象分别进行连续1年的管理。

图1 厦门市“三师共管”模式Figure 1 Diagram of specialty physician-general practitioner-health manager management developed in Xiamen

1.4 评价指标及方法 高友网和糖友网人群均接受为期1年的管理。“三师共管”对高友网、糖友网人群管理的效果评价指标为管理前和管理1年后患者的BMI、腰围及收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿微量清蛋白及糖友网患者的HbA1c的达标率与1年前的比较。按照上述诊断标准来确定是否达标（其中HbA1c以＜7%为达标），达标率=达标人数/纳入“三师共管”总人数×100%。具体评价指标的检测和计算方法如下：（1）BMI：BMI（kg/m2）=体质量（kg）/身高2（m2）。（2）腰围：被检查者直立，双臂适当张开下垂，双脚合并，体质量均匀分担在双脚，平缓呼吸，勿收腹部皮肤或屏气。测量时皮尺刻度下缘距肚脐上缘1 cm处，水平环绕1周。测量时皮尺贴近皮肤，但避免紧压使皮尺陷入皮肤内，检查皮尺是否水平。（3）上肢血压：检查血压前0.5 h内，患者应避免进食，不吸烟、不饮酒，排空膀胱（解小便1次）。被测量者取坐位，坐靠背椅，裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。用欧姆龙电子血压计：相隔1 min重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差较大，则再次测量，然后取3次读数的平均值记录。（4）空腹血糖、血脂：清晨采空腹（禁食12～14 h）静脉血3～4 ml，如果患者在12 h内曾经进食过，则当天不予抽血检查，待第2天禁食后再予抽血。离心后取血清立即送至化验室检测。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法，血糖单位为mmol/L。血脂指标采用全自动生化仪按标准方法进行检测。（5）尿微量清蛋白：收集晨尿，用快速尿液微量清蛋白测定仪检测尿微量清蛋白，分析方法为免疫比浊法。（6）HbA1c：使用移液枪采集10 μl全血样本，加入稀释管中，充分混匀。以一体化采样器前段毛细管浸入稀释后（糖化稀释管中）标本1～2 mm，将毛细管吸满，将一体化采集器插入HbA1c试剂的反应杯中，将反应杯垂直放入仪器通道内，采用标准仪器自动检测。以上各项试验均在正常室内质量控制下进行。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，呈正态分布的计量资料以（x ±s）表示，比较采用配对t检验；计数资料以相对数表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高友网入选患者基本情况和各指标达标率 高友网入选患者共845例，其中男466例，女379例；年龄30～89岁，平均年龄（63.6±9.3）岁，30～39岁者12例，40～49岁者54例，50～59岁者148例，60～69岁者395例，70～79岁者213例，80岁及以上者23例。

管理前和管理1年后高友网患者收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、尿微量清蛋白达标率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；管理前和管理1年后高友网患者BMI、腰围以及LDL-C达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表 1）。

2.2 糖友网入选患者基本情况和各指标达标率 糖友网入选患者共787例，其中男409例，女378例；年龄30～88岁，平均年龄（63.8±9.2）岁，30～39岁者10例，40～49岁者50例，50～59岁者166例，60～69岁者335例，70～79岁者206例，80岁及以上者20例。

管理前和管理1年后糖友网患者收缩压、舒张压、空腹血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿微量清蛋白比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；管理前和管理1年后糖友网患者BMI、腰围以及HbA1c达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

3 讨论

3.1 “慢病先行、三师共管”十分必要 限于目前医学水平，高血压、糖尿病仍然是终身性的疾病，高血压、糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血压、高血糖及相关代谢紊乱来消除原发病症状并防止出现急性并发症；远期目标是通过良好的控制达到预防或延缓慢性并发症的发生，提高患者的生活质量和延长寿命。除了药物治疗，慢性病患者的行为和自我管理能力也是控制是否成功的关键［11-12］。因此，“慢病先行、三师共管”不是传统意义上的治疗而是为了达到这一目标而建立的较完善的高血压、糖尿病教育和管理体系。

3.2 “三师共管”可有效改善高血压、糖尿病患者多项指标超重和肥胖常与血脂异常、高血压、糖尿病等同时存在［13-14］。本研究结果显示，管理1年后高友网、糖友网患者BMI、腰围改变并不明显。BMI、腰围的控制需靠平时的健康教育、患者本身的防病意识及生活行为的管理。不良生活方式及不良行为是老年人发生高血压、糖尿病后病情不断发展的原因，而本研究中60岁及以上人群占较大比例。因此对于老年患者，可以通过健康教育纠正不良生活习惯，以提高高血压、糖尿病的控制率。嘉莲街道社区卫生服务中心一直坚持以多种形式开展健康教育：（1）发放宣传手册；（2）电话回访时对患者不良生活习惯进行更正教育；（3）开展健康教育课堂宣讲；（4）门诊进行心理疏导；（5）入户进行一对一的健康教育指导。老年人形成的生活习惯不容易改变，因此健康教育需经历一个长期、反复、督促的过程，才会见到显著效果。同时提醒医务工作者，在预防、控制慢性病中，健康教育是较难的一个环节，患者容易放弃及执行度不高，因此值得重视，在更长的时间内给患者提供更加个体化的健康教育指导。

表1 管理前和管理1年后高友网患者体检结果及各指标达标率比较Table 1 Physiological and biochemical indicators at baseline and at the end of 1-year intervention and the control rates of these indicators among hypertensive participants

表2 管理前和管理1年后糖友网患者体检结果及各指标达标率比较Table 2 Physiological and biochemical indicators at baseline and at the end of 1-year intervention and the control rates of these indicators in the diabetic participants

据估算2012年我国15岁以上人口高血压患病率为24%［15-16］，接受降压药物治疗的患者中血压达标率为27.4%［11］。本研究结果显示，“三师共管”管理1年后，高友网入网患者收缩压达标率由38.2%提高到52.4%，舒张压达标率由69.5%提高到82.4%；糖友网入网患者收缩压达标率由65.0%提高到74.5%，舒张压达标率由89.0%提高到91.9%，高血压患病率均低于我国糖尿病人群中高血压患病率（40%～55%）［17］。应重点关注高血压患者的血糖水平，高血压、糖尿病有合并发生的倾向，多项研究表明两者存在遗传因素、环境因素、氧化应激、交感神经活化及胰岛素抵抗等多方面共同的致病机制［18-20］。有研究表明，中国香港地区高血压患者中24%合并有糖尿病，20%存在糖耐量减低［18］。本研究结果显示，管理1年后高友网患者空腹血糖达标率由95.1%降到90.2%，可能与高血压患者体内存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗、氧化应激及交感神经活化等有关，胰岛素抵抗指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于正常水平的现象［21-24］。有研究证明，胰岛素抵抗和高血压具有重要的交互关系，两者相互作用，共同促进代谢综合征和心血管疾病的发生发展［25］。管理1年后糖友网患者空腹血糖达标率由35.6%提高到42.9%，HbA1c达标率有所改善，但改善不明显，由原来的34.7%提高到36.3%。空腹血糖的改善与管理过程中患者每个月取药时面对面的全科医护随访有关，面对面的随访促进了患者对医生、健康管理师的信任度，使其愿意交流且遵医率提高，进而提高空腹血糖达标率。

本研究结果显示，管理1年后高友网、糖友网患者尿微量清蛋白达标率均明显提高。肾损害是糖尿病、高血压等疾病较为常见与严重的并发症之一，而血清肾功能检测出现异常时肾病已持续一定的时间，尿微量清蛋白是高血压、糖尿病肾脏损害的早期指标［26］，有研究表明尿微量清蛋白反映全身性内皮细胞通透性增强在肾脏的存在，从而成为尿蛋白排泄与心血管病危险相联系的内在基础［27］，因此应重视高血压、糖尿病患者尿微量清蛋白水平。本研究结果还显示，管理1年后高友网患者TC、TG、HDL-C达标率，糖友网患者TC、TG、LDL-C、HDL-C达标率均明显提高。高血压、糖尿病及血脂异常均为动脉粥样硬化的重要危险因素，危险因素同时存在进一步增加了心脑血管病事件的危险程度。依据中国《成人血脂异常防治指南》规定的标准，在接受药物治疗的患者中，LDL-C总达标率仅为50%，而高危和极高危患者的达标率更低［28］。因此，在高友网患者的日常管理中，应注重向患者强调高LDL-C水平对心脑血管疾病的不利影响，但部分患者重视度较差，存在间断服药，或者服药一段时间后自行停药的行为，从而使高友网患者中LDL-C水平控制欠佳；而糖友网患者日常血糖的管理中包括了对LDL-C的控制，因此在日常对糖友网患者的血糖管理和健康教育中，患者均能很好地理解高LDL-C水平对血管的不利影响，并能积极通过饮食和药物控制，因此糖友网患者经管理后LDL-C达标率明显升高。

3.3 与传统医疗模式相比，“三师共管”模式的优势和特点

3.3.1 全程照顾 高血压、糖尿病是终身性的慢性疾病，患者在上级医院诊断并制定治疗方案，就诊或出院后对慢性病的管理不够重视或缺乏专业指导。需要再次就诊时，要面对大医院看病难、耗时长的问题，与医生的交流沟通有限，缺乏应有的健康教育。若慢性病患者同时合并多种疾病，则需要在每个专科处重复就诊，缺乏连续性及以“人”为中心的诊疗。而“三师共管”模式中的慢性病全程关照网，实现了上下转诊、急慢分治，专科医师诊断并制定治疗方案后，转诊到全科医师处，全科医师作为患者日常接触最多的医生，除掌握了患者的所有疾病情况外，也掌握其家庭成员基本健康状况及患者日常生活、饮食、运动、体检、精神、心理等与健康有关的情况，与患者成为熟人、朋友式医患关系，提高患者依从性，负责监督治疗方案的执行，复诊及根据病情调整用药，当病情变化时联系专科医师，指导诊疗；健康管理师负责定期的随访与健康教育、双向转诊等，从而形成了以照顾、关怀为主的综合性的生物-心理-社会医学模式的诊断程序，连续性的闭环式的以“人”为中心，以家庭为单位的医治模式。

3.3.2 慢性病的防控 全科医师作为居民健康的“守门人”，与辖区内的患者接触最频繁，熟悉患者的生活环境、健康档案，易于形成稳固的关系。在基层医疗卫生机构，每个居民均有详细的健康档案，当患者就诊时，可以随时调阅患者的健康档案，并可以借阅患者在其他医院就诊时的资料，包括体检、用药、住院等情况，就诊资料的信息共享，让全科医师可以全面深入地了解病情，给予患者精细化的健康照顾，同时针对不同的病患情况，提供多种形式的健康教育：（1）定期的针对不同患者、不同健康情况进行一对一的健康指导，适合于患者面诊于全科医师时；（2）健康讲座、有奖问答形式的健康教育，适合于同一疾病类型的患者的集中教育，同时给予患者提供互相交流的场所；（3）上门随访时的健康咨询及初步的健康评估，适合于不便出门的患者；（4）电话随访时的健康监管及健康指导，对慢性病全程关照网的患者，提供每月1次的电话随访，监督并提高患者用药及健康生活方式的依从性及针对患者的健康问题进行健康指导；（5）其他的健康宣传方式有：彩页、健康书本的赠送，海报、板报的宣传，义诊，针对单位、学校的健康讲座等。以上这些精细化的全程照顾的健康管理方式，让全科医师在慢性病的一、二、三级预防中起到了关键性作用。国际经验也表明，以初级卫生保健为主导的国家，其卫生保健成本相对较低、人群健康较好、卫生体系整体绩效高［29］。

3.3.3 加强基层医疗建设，合理利用医疗资源 医院的专科医师带教全科医师可提高基层医师的技术水平，专科医师定期到基层医疗卫生机构坐诊，加大了对基层医疗卫生机构的支援，从而加强了基层医疗卫生机构服务能力；增加基层医疗卫生机构慢性病、常见病的药物配置种类，可将高友网、糖友网签约患者的用药时间延长至1个月，引导患者慢性病稳定后与基层医疗卫生机构签约医师的相对固定的就诊服务，引导了患者的就医习惯，增加了基层医疗卫生机构的服务量，减轻了专科医院的服务压力，合理分配并利用医疗资源，从而间接缓解了医患之间紧张关系。

3.3.4 促进分级诊疗模式的发展 我国目前存在“看病难、看病贵”，优势资源集中在大医院，医疗资源分布不均衡的现象。“三师共管”可促进医疗资源的合理配置，“关口前移，重心下沉”，引导患者首诊在基层，推进实行分级诊疗制度。实行急慢分治、双向转诊，以患者病情为依据，实现医疗机构的分工合作，建立以患者为中心的医疗机构之间的分工合作机制。为了推行“三师共管”医疗模式，促进慢性病全程关照网的实现，基于以患者为中心、自愿入网原则，同时配套了医保差异化支付政策，提高基层医疗卫生机构医保支付比例；用药方面，自愿签约入网的患者慢性病用药时间可适当延长，减少患者出入医疗机构的次数，同时也降低了患者诊疗费用支出。药品价格方面，实行零差价政策，减轻患者及医保负担。共享就诊信息可减少患者保存医疗资料的麻烦，同时减少了医疗资料丢失后影响诊疗判断的问题，并且有利于医师对患者健康状况的迅速获取及判断。最终的效果是理顺了医疗次序，缓解了医患矛盾，使医疗资源效益得到了最大化，值得借鉴。同时如何实现转上、转下更便捷的信息化支持，如何在短期内提高全科医师的数量及服务能力，调配全科医师的服务积极性，并且让全科医师有更好的个人成长机制，这些还需要做出大量的政策支持，也是分级诊疗成功的关键，值得深思。