糖尿病患者社区规范化管理干预效果评价

王自明，于海燕，邵华

近年来，无论在发达国家还是发展中国家，人口老龄化及经济快速发展导致的行为生活方式改变，使得糖尿病的患病率呈现快速上升趋势。2007—2008年全国14个省的糖尿病流行病学调查结果显示，我国20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%［1］；2010年全国31个省市的98 658名18岁以上成年人的调查结果显示，我国糖尿病患病率为11.6%［2］，糖尿病已成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题。糖尿病是一种需要终身控制的慢性非传染性疾病，与高血压常伴随出现［3］。美国的前瞻性队列研究结果显示，高血压患者发生糖尿病的风险是血压正常者的2.5倍［4］；香港心血管病危险因素调查结果也显示，仅有42%的糖尿病患者血压正常，56%的高血压患者血糖正常［5］。胰岛素抵抗在糖尿病和高血压发病中起着重要作用，绝大多数糖尿病患者有胰岛素抵抗，约50%的高血压患者也存在胰岛素抵抗［6］。因此糖尿病的管理已经从单一的血糖管理转变为对血糖、血压的综合控制。积极开展针对糖尿病患者的规范化管理是改善血糖控制的关键措施［7-8］。在我国，社区卫生服务中心为糖尿病、高血压等慢性病管理的基层单位，开展相关干预效果的评价具有重要的意义。本研究通过社区卫生服务机构对确诊的糖尿病患者建立管理卡和健康档案，积极进行糖尿病的治疗及血糖监测，定期随访指导，并对规范化管理的糖尿病患者开展了近8年规范化管理研究。探讨社区规范化管理对提升2型糖尿病合并高血压患者联合达标率的管理效果，为提高糖尿病患者管理水平提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年北京市朝阳区将台社区卫生服务中心的151例2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：（1）依据《中国2型糖尿病防治指南（2007年版）》［9］诊断标准而明确诊断为2型糖尿病的患者；（2）实施2型糖尿病规范化管理且管理已经满8年的糖尿病患者。排除标准：（1）伴有精神障碍的患者；（2）患阿尔茨海默病等影响依从性疾病的患者；（3）严重肝肾功能不全的患者。本研究通过将台社区卫生服务中心伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。到2016年，规范化管理满8年且资料齐全的糖尿病患者共计111例，其中单纯糖尿病患者44例（39.6%，单纯糖尿病组），糖尿病合并高血压患者67例（60.4%，糖尿病合并高血压组）。

1.2 研究方法 由经过规范化培训的社区医生通过健康体检筛查等方法发现糖尿病患者，对符合条件的患者纳入管理。对糖尿病患者进行健康教育、药物及非药物治疗。采用统一编制的调查表收集被调查者的基本资料，包括年龄、性别、文化程度、吸烟、饮食、运动、服药情况、糖尿病、高血压家族史等；同时对调查对象每年进行4次体格检查，内容包括：身高、体质量、收缩压、舒张压。计算体质指数（BMI），BMI（kg/m2）=体质量（kg）/身高2（m2）。采用全自动生化分析仪测定空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）及糖化血红蛋白（HbA1c），对随访中发现的问题及时给予科学的指导和帮助。

1.3 判定标准 （1）超重：24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2；肥胖：BMI≥ 28.0 kg/m2［10］。（2）吸烟：指每天至少吸烟1支，持续时间至少半年［11］。（3）运动：指闲暇时，自主地、有规律地进行以健康为目的的活动，平均每次活动30 min以上，根据活动频率划分为运动（≥3次/周）、运动少（＜3次/周）两类。（4）“按时服药”指按医嘱定期服药，服药依从性达到80%以上，低于这个比例为服药依从性差。（5）HbA1c＜7.0%定义为血糖管理达标［12］。（6）干预效果用血糖值变化评价，采用自身对照的方法评价糖尿病达标率的管理效果。糖尿病达标率干预效果：计数资料干预效果为干预前后达标率的率差，即配对率差及率差95%置信区间（CI）［4］。计量资料干预效果为干预前后数据差值的均值及均值的95%CI。

1.4 统计学方法 采用EpiDate 3.1软件进行数据录入，采用SAS 9.4统计软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；社区规范化管理效果采用管理前后指标差值（Δ）及95%CI进行比较。以P＜0.05或95%CI不包括0为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者年龄、性别、受教育程度、超重及肥胖者所占比例、吸烟、饮食、运动、服药依从性情况、糖尿病家族史、舒张压、FPG、2 hPG、HbA1c比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；糖尿病合并高血压组有高血压家族史者所占比例、收缩压水平高于单纯糖尿病组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 社区规范化管理前后患者血糖和血压水平比较 单纯糖尿病组女性舒张压与管理前相比有所下降，糖尿病合并高血压组收缩压和舒张压与管理前相比均有所下降，差异有统计学意义（95%CI不包括0，见表2）。单纯糖尿病组女性FPG与管理前相比有所下降，单纯糖尿病组、糖尿病合并高血压组2 hPG、HbA1c与管理前相比有所下降，差异有统计学意义（95%CI不包括0，见表3）。

2.3 不同特征糖尿病患者血糖干预效果 糖尿病的整体达标率由2008年的34.2%（38/111）上升至2016年的60.4%（67/111），差异有统计学意义（χ2=15.198，P＜0.001）。其中，单纯糖尿病组的血糖达标率由31.8%（14/44）上升至56.8%（25/44），糖尿病合并高血压组的血糖达标率由35.8%（24/67）上升至62.7%（42/67），差异有统计学意义（χ2=5.272，P=0.018；χ2=10.942，P＜0.001）。单纯糖尿病组除男性、年龄≥60岁、受教育程度为高中及以上、饮食规律、有高血压家族史者管理后血糖达标率与管理前无差异，服药依从性差的患者血糖控制率低于管理前外，其他亚组血糖达标率均高于管理前，差异有统计学意义（95%CI不包括0）。糖尿病合并高血压组除吸烟、服药依从性差、有糖尿病家族史者管理后血糖达标率与管理前无差异外，其他亚组血糖达标率均高于管理前，差异有统计学意义（95%CI不包括0，见表4）。

3 讨论

随着经济的快速发展、生活方式发生改变及老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正呈快速上升的趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病［13］。糖尿病的社区综合干预已经成为我国糖尿病治疗的重要工作之一，目前主要问题是：管理不规范，缺少针对不同人群与个体的个性化糖尿病管理方案与措施。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 General comparison of the two groups of patients

表2 社区规范化管理前后糖尿病患者血压水平的变化（mm Hg）Table 2 SBP and DBP in type 2 diabetic patients with hypertension and those without receiving community-based standardized glycemic control management in 2008 and 2016

2型糖尿病常与高血压伴随出现，北京市15个社区2型糖尿病患者合并高血压的研究结果显示，2型糖尿病合并高血压的发生率高达70.8%［14］。高血压和糖尿病往往有共同的危险因素，如高盐饮食、饮酒、超重、肥胖等，此外胰岛素抵抗在高血压和糖尿病发病中起着重要作用。除胰岛素抵抗外，高血压与糖尿病有共同的作用路径，如交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、氧化应激及脂肪因子等［3］。以上因素导致糖尿病与高血压常伴随出现，所以对糖尿病患者根据是否合并高血压进行规范化管理具有重要的意义。本研究对111例糖尿病患者进行为期8年的社区规范化管理，糖尿病患者血糖达标率得到改善，干预效果明显，管理前糖尿病合并高血压患者与单纯糖尿病患者血糖达标率分别为35.8%、31.8%，经过规范化管理后，两组的血糖达标率均达到55%以上。北京市朝阳区崔各庄社区卫生服务中心对2008年开始纳入糖尿病规范化管理，管理满3年的糖尿病患者的血糖达标率由48.4%升高到50.8%，其中糖尿病合并高血压者和单纯糖尿病者血糖达标率分别由管理前的52.2%、44.9%升高到55.6%、46.4%［15］。北京市月坛社区卫生服务中心对357名糖尿病患者进行7年的规范化管理，结果显示，血糖各项指标达标率为50%左右［16］。本研究两组血糖达标率均有明显改善且均高于以上研究，原因可能是本研究社区规范化管理时间为8年而以上研究规范化管理时间均较短。

表3 社区规范化管理前后糖尿病患者血糖水平的变化Table 3 Glycemic indices in type 2 diabetic patients with hypertension and those without receiving community-based standardized glycemic control management in 2008 and 2016

表4 不同特征糖尿病患者血糖干预效果Table 4 Gglycemic control status in type 2 diabetic patients by demographic characteristics

单纯糖尿病组除男性、年龄≥60岁、受教育程度为高中及以上、饮食规律、有高血压家族史者管理后血糖达标率与管理前无差异，服药依从性患者血糖控制率低于管理前外，其他亚组血糖达标率均高于管理前。糖尿病合并高血压组除吸烟、服药依从性差、有糖尿病家族史者管理后血糖达标率与管理前无差异外，其他亚组血糖达标率均高于管理前。说明社区综合干预，把糖尿病防治知识和自我管理的方法教给患者，使患者和家属掌握糖尿病防治知识，合理饮食、规律运动、正确用药，可以提高患者自我管理能力，使血糖得到有效控制。

本研究存在的不足：首先，仅对2008年和2016年的数据比较，难以准确反映管理后期间每个时点的血糖达标情况。其次，本研究资料齐全的糖尿病患者仅为111例，样本量少，按亚组分层后看血糖达标率95%CI范围宽，精度较差。但在样本量较小的情况下，反映血糖各项指标管理前与管理后依然有差异，也说明了规范化管理确实有效。综上，在社区开展糖尿病规范化管理可以改善糖尿病患者的血压、血糖水平，提高糖尿病的控制效果。