全科医学生职业信心现状研究

黄美娟，邱科，包睿，庄海山，鲍斯，罗嘉莉，王心旺*

《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》（发改社会〔2010〕561号）明确提出，到2020年，我国要实现通过多种途径培养30万名全科医生，用以满足“首诊在基层”的人力支撑要求［1］。目前全科医生的培训形式包括“5+3”全科医生培养（5年临床医学本科教育+3年全科医生规范化培训）、“3+2”助理全科医生培养（3年临床医学专科教育+2年助理全科医生规范化培训）、转岗培训及农村订单定向免费医学生培养等，全科医学生培训后是否选择继续从事全科医生职业，主要取决于其对全科医生职业的信心。近年来，我国全科医生队伍日益壮大，各地区均加大了对全科医生的培养力度，但因收入水平、社会地位、职称晋升、安全保障等因素，影响了全科医生职业吸引力［1］，全科医学生的职业信心不足。本研究旨在调查全科医学生的职业信心指数（general medical students career confidence index，GMSCCI），综合量化和反映目前我国全科医学生对全科医生职业的信心强弱，了解其对全科医生执业前景预期的主观感受以及影响其就业的症结，从而为政府制定相关政策、完善全科医生规范化培训基地建设等提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2016-05-20至2016-07-29，在全国359家全科规范化培训基地和《医师在线》杂志读者群中发放网络调研问卷，以问卷有效回收的768例全科医学生为研究对象。根据目前全科医生的培养途径，研究对象涉及：5年制临床医学（含中医学）医学生、3年制医学专科医学生、5年制本科农村订单定向免费医学生、3年制专科农村订单定向免费医学生、3年制全科医生规范化培训阶段的学员、2年制助理全科医生规范化培训阶段的学员、临床医学（全科方向）研究生、基层卫生人员全科医生转岗培训中的学员、基层卫生人员全科医生在岗培训中的学员及其他学习阶段的学员。

1.2 研究方法

1.2.1 GMSCCI的分指数及权重确定 参照消费者信心指数［2］，GMSCCI由现状指数、预期指数组成，权重各占50%。现状指数指全科医学生对目前全科医生职业的评价，预期指数指全科医学生对全科医生未来3年职业环境发展的预期。各指数的取值为0～200，0表示最没信心，200表示最有信心；＞100表示全科医学生的职业信心是积极的，＜100表示全科医学生的职业信心是消极的，=100表示全科医学生持中立态度。

（1）确定分指数：参照消费者信心指数调查方法［2］，并引用马斯洛需求层次理论［3］，同时结合全科医学生的群体特征，进行评价指标体系设计。最终确定6个分指数，分别为：培养体系、个人价值、收入水平、职业发展、社会尊重、执业风险。（2）权重确定：邀请国内10名全科医学领域专家（从事全科医学教育或全科医学诊疗工作≥5年、具有正高级职称），对上述6个分指数进行赋权，并采用层次分析法［4］来确定6个分指数对信心指数的影响权重。具体方法为：由专家对6个分指数的重要程度进行两两比较评分，构造判断矩阵；然后对构造的判断矩阵进行一致性检验，如检验系数（CR）＜0.100，则评价结果可采用［5］。最终确定上述6个分指数的权重依次为19%、16%、20%、24%、15%、6%，评价结果的CR=0.043。

1.2.2 问卷调查 此次调研由《医师在线》杂志联合第三方调研机构及多家全科医生规范化培训基地、全科医学系共同发起。通过《医师在线》微信公众号发布调研公告，依托培训基地、培训班发布通知。网络调查问卷的主要内容包括：（1）医学生的基本情况，如性别、专业、学习阶段、行政区域。（2）毕业后的就业意向，选项为全科医生、全科医生以外的其他医生、非医生职业。（3）对全科医生职业现状及未来3年发展的评价，包括培养体系、个人价值、收入水平、职业发展、社会尊重、执业风险6个方面共12个条目，每个条目设置5个选项，从A～E表示信心依次递减。该部分问卷的Cronbach's α系数为0.906，问卷信度较好；问卷采用专家评价法确定评价指标并赋予权重，内容效度较好［6］。共发放问卷768份，回收有效问卷768份，问卷有效回收率为100%。

1.2.3 信心指数的计算 （1）分指数的计算：以问卷中某一条目为例，如该条目的选项为“很好”“较好”“一般”“较差”“很差”，统计该条目各选项所占的比例，假设数值为A、B、C、D、E，那么该条目对应的分指数现状指数/预期指数=100+A×100+B×50+C×0-D×50-E×100，则每项分指数信心指数=分指数现状指数×50%+分指数预期指数×50%。（2）现状指数、预期指数及职业信心指数的计算：现状指数为各分指数现状指数得分与相应权重乘积之和；预期指数为各分指数预期指数得分与相应权重乘积之和；信心指数=现状信心指数×50%+预期信心指数×50%。

1.3 统计学方法 采用Excel 2010软件进行数据录入和整理，采用SPSS 21.0统计软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 全科医学生的基本情况及毕业后就业意向 （1）768例全科医学生的男女比例接近1:1；57.4%为临床医学（全科医学方向）专业；22.7%处于5年制本科农村订单定向免费医学生学习阶段，10.0%处于3年制全科医生规范化培训阶段，16.1%处于基层卫生人员全科医生转岗培训阶段；49.2%所处行政区域为市级，50.8%所处行政区域为县乡级（见表1）。（2）768例全科医学生中，444例（57.8%）毕业后有意向从事全科医生职业，214例（27.9%）希望从事全科医生以外的其他医生职业，110例（14.3%）希望从事非医生职业。

2.2 全科医学生的现状指数、预期指数及信心指数 全科医学生对全科医生职业的现状指数为82.85，预期指数为125.68，信心指数为104.27。（1）根据现状指数，所处学习阶段为3年制医学专科的医学生对全科医生职业的现状持积极态度，其他情况医学生持消极态度；（2）根据预期指数，所有类型医学生对未来3年全科医生职业的发展持积极态度；（3）根据信心指数，性别为男，所处学习阶段为5年制本科农村订单定向免费医学生、3年制全科医生规范化培训阶段、2年制助理全科医生规范化培训阶段，所处行政区域为乡镇的医学生对全科医生职业持消极态度，其他情况医学生持积极态度（见表2）。

2.3 全科医学生的分指数现状指数、分指数预期指数及分指数信心指数 （1）根据分指数现状指数，除个人价值外，全科医学生对其他5个分指数的现状均持消极态度；（2）根据分指数预期指数，全科医学生对未来3年全科医生职业的6个分指数均持积极态度；（3）根据分指数信心指数，全科医学生对全科医生职业的培养体系、个人价值、职业发展持积极态度，对收入水平、社会尊重、执业风险持消极态度（见表3）。不同基本情况全科医学生的分指数现状指数、分指数预期指数及分指数信心指数见表4。

表1 768例全科医学生的基本情况Table 1 The basic information of 768 general medical students

表2 不同基本情况全科医学生的现状指数、预期指数及信心指数Table 2 Present Situation Index，Expectations Index and Career Confidence Index of general medical students between different groups

表3 全科医学生的分指数现状指数、分指数预期指数、分指数信心指数Table 3 Sub-Present Situation Index，Sub-Expectations Index and Sub-Career Confidence Index of general medical students

3 讨论

3.1 全科医学生对收入水平、社会尊重、执业风险的职业信心不足 根据本研究结果，全科医学生对全科医生职业的现状持消极态度，但对全科医生职业未来3年发展的预期持积极态度，综合而言，全科医学生对全科医生职业的信心是积极的。从各分指数信心指数来看，全科医学生对全科医生职业现状的消极态度主要体现在培养体系、收入水平、职业发展、社会尊重、执业风险，对未来3年全科医生职业各分指数的预期均持积极态度，对全科医生职业信心的消极态度主要体现在收入水平、社会尊重、执业风险。可见，进一步的工作应重点从提高收入水平和社会尊重、降低执业风险方面来提高全科医学生的职业信心。

2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）明确提出，要逐步统一、规范我国全科医生培养制度，将全科医生规范化培训作为未来全科医生培养的必经阶段和准入条件。近年来，我国越来越重视全科医学的发展，加大了对基层医疗卫生的投入，基层医疗卫生工作不断进步，基层卫生服务网络体系不断健全，全科医生培养体系也逐渐完善。尽管目前全科医学生对全科医生培养体系、职业发展的现状持消极态度，但对其信心是积极的，因此还需进一步完善全科医生培养体系，提升全科医学生的职业发展空间，以提高全科医学生服务于基层的意愿。另外，目前全科医生的福利待遇和社会地位较低［7］，本研究结果显示，全科医学生对全科医生职业的收入水平和社会尊重信心不足，加上当前社会医患关系紧张，全科医生执业风险也较高［8］，导致全科医生成了“高付出、低回报”的职业群体。临床医学专业的全科医学生在收入水平、社会尊重、执业风险方面的职业信心是消极的，而非临床专业医学生在该3个方面的职业信心是积极的，这表明全科医生薪酬收入与同等条件下的临床医生薪酬水平、社会地位、执业风险存在一定差距。因此，需要改革基层医疗卫生机构的绩效工资制度，使全科

医生薪酬收入与当地区（县）级综合医院同等条件临床医生薪酬水平相衔接。建议相关部门从改革人事制度入手，多渠道提高全科医生的福利待遇，明确全科医生在机构内部的核心地位；同时从外部环境着手，通过加强舆论引导和探索建立社区首诊、全科医生负责制等措施，提高全科医生的社会尊重程度［7］。

表4 不同基本情况全科医学生的分指数现状指数、分指数预期指数及分指数信心指数Table 4 Sub-Present Situation Index，Sub-Expectations Index and Sub-Career Confidence Index of General medical students by gender

3.2 全科医学生服务基层的意愿不强 《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》（发改社会〔2010〕1198号）和《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，均提出要为农村乡镇医院培养高素质全科医生，我国于2010年启动农村订单定向医学生免费培养计划，构建以“5+3”为主体、以“3+2”为补充的临床医学人才培养体系，培养大批面向乡镇卫生院、从事农村医疗卫生工作的全科医生［9］。但是，乡镇级全科医学生对全科医生职业收入水平、执业风险的信心指数较低，持消极态度。因此，需要对长期扎根基层的全科医生给予一定的奖励，为乡镇留住全科医学人才，并且通过多渠道加强培训，提高基层全科医生的专业技能，使其能够应对基层诊疗工作。同时，研究结果显示，农村订单定向免费医学生不仅对全科医生职业目前的收入水平、社会尊重、执业风险持消极态度，而且对培养体系、个人价值、职业发展方面持消极态度。农村免费定向全科医学生面向基层，经全科医生规范化培训后直接从事基层的全科医生工作，培养要求高。但目前农村免费定向全科医学生的培养管理政策和方法并未与其他学生区分，学籍管理政策和方法、奖罚制度、激励机制等一系列措施无法满足免费定向全科医生培养的需要，因此需建立和完善全科医学生的培养与激励机制［10］。另外，定向医学生服务期间待遇普遍较低，服务期满后相应政策较模糊，使其服务基层的意愿不够坚定［9］。因此，建议为定向免费医学生制定定向协议补充条款，提高基层全科医生的福利待遇，完善相关配套政策，建立长效激励机制［11］，提升定向免费医学生的个人价值和职业发展空间，为农村医疗卫生留住人才，提高基层医疗卫生服务水平。