专科医生对家庭医生制度的认知与转诊行为调查

方帅，黄蛟灵，梁鸿，，赵德余，刘姗姗，何蓉蓉，芦炜，张宜民*

历经家庭医生签约服务模式创新后，社区卫生和家庭医生的服务优势得以显现，但社区卫生服务主要针对多发病和常见病，家庭医生难以满足居民所有的医疗需求［1］。此外，在“高健康需求”与“高服务技术”之间的“两高”发展错位格局下，患者难以准确找到与病情相契合的医疗服务技术，反而出现诸多病急乱投医的现象，需要社区首诊制帮助患者精准就医［2］。因此，为满足居民享受优质医疗资源的需求，增加签约服务的吸引力，促进有序就医习惯的形成，搭建“全科-专科”转诊协作平台，提供便捷、优质的双向转诊服务被纳入签约服务内容中。专科医生作为分级诊疗中专科组成部分的主体，承担着精准救治的职能。其对家庭医生制度及转诊的认知、接诊意愿及行为均影响着以家庭医生签约服务为基础的“全科-专科”转诊协同模式效果的发挥。本研究试图以专科医生的视角，调查上海市某区专科医生对家庭医生制度的认知与转诊行为，旨在分析家庭医生制度下分级诊疗平台和协同转诊机制建设的成效与问题，从而为通过开展家庭医生制度实现分级诊疗的功能目标提供理论支持。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究选取上海市某区作为典型样本地区，以该区某二级甲等医院全部专科医生为调查对象，共计500例。纳入标准：均为临床科室专科医生。排除标准：医技人员、行政管理人员、护士、辅助科室医生（检验科、药剂科、影像科、超声科、核医学科、心电图科等）。

1.2 调查方法 调查于2016年7—8月进行，调查员由本研究课题组成员担任。本研究课题组通过查阅绩效评价模型和指标体系相关文献，并经由专家咨询法自行设计《社区家庭医生和分级诊疗制度评估——专科医生调查问卷》。问卷的主要内容包括：（1）专科医生的基本情况，包括性别、年龄、从事临床工作的时间、受教育程度、职称、平均月收入；（2）对家庭医生制度的认知，包括对家庭医生制度和家庭医生职能的认知、从事家庭医生的工作意愿、家庭医生制度开展的主要障碍以及前景预期；（3）转诊协同服务情况，包括是否接诊过转诊患者、接诊意愿、转诊平台建设、转诊机制是否畅通等。本调查采取匿名自填问卷法进行，由课题组调查负责人将问卷定稿发放至医院对接人，由对接人下发至各个科室负责人，科室负责人下发至科室专科医生处。由科室负责人进行回收汇总至医院负责人处。共发放问卷500份，回收有效问卷386份，问卷的有效回收率为77.2%。

1.3 质量控制 由课题组负责人收回问卷。质控小组制定医院医生问卷质量评估细则，制定“优/良/差”测量方法。组织质控员对回收问卷进行问卷质量评定，“差”评问卷被计入废卷。一期质控对第一批取回样本问卷进行第一批质量评估，根据质量评估存在问题及时与医院负责人进行反馈。根据存在问题进行修正后，回收剩余问卷，进行二期质控。质控员进行“优”“良”“差”的评分，“差”评问卷为废卷。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件，遵循双重平行录入原则整理数据。采用Stata 13.0统计软件进行数据的描述性统计分析。计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 专科医生的基本情况 接受调查的专科医生中，女性占57.1%；年龄为31～40岁者占54.7%；从事临床工作的时间≤10年者占54.2%；受教育程度为本科者占58.4%；职称为主治医师者占45.6%；平均月收入为5 000～7 999元者占32.4%（见表1）。

2.2 专科医生对家庭医生制度和家庭医生职能的认知和发展预判 从专科医生对家庭医生制度和家庭医生职能的认知来看，384例专科医生中，不了解、一般了解、基本了解、很了解者分别为105例（27.3%）、118例（30.8%）、136例（35.4%）、25例（6.5%）。基本了解和很了解的161例专科医生中，认为家庭医生的职能为解决轻症，方便患者配药，开展公共卫生服务，引导患者有序就医，开展个性化、连续性、综合性服务，防治一体化者分别为120例（74.5%）、123例（76.4%）、95例（59.0%）、97例（60.2%）、78例（48.4%）、65例（40.4%）。从专科医生对家庭医生制度发展的预判来看，383例专科医生中，认为形势大好、困难重重、难以判断、持“无所谓”态度者分别为47例（12.3%）、150例（39.2%）、164例（42.8%）、22例（5.7%）。从专科医生对家庭医生制度发展障碍的认知来看，386例专科医生中，认为主要原因是激励不足、患者就医习惯难以改变、家庭医生制度服务质量不高、转诊平台不畅通、家庭医生数量不足者分别为134例（34.7%）、184例（47.7%）、292例（75.6%）、215例（55.7%）、157例（40.7%）。从专科医生对家庭医生制度目标实现的预期来看，接受调查的专科医生中，认为家庭医生制度可为居民提供个性化、连续性、基础性服务，对慢性病患者实现规范化管理、实现防治结合，引导患者定点医疗、社区首诊、形成有序就医格局，担当居民健康“守门人”，有助于合理控制医疗费用的目标肯定可以和或许可以实现者分别为345例（92.0%）、357例（95.2%）、339例（90.4%）、337例（89.8%）、301例（81.8%，见表2）。

另外，从专科医生是否排斥家庭医生制度方面来看，379例专科医生中，231例（60.9%）认为家庭医生制度对于自己工作开展有利，因为可以“减少不必要来大医院治疗的患者”；110例（29.0%）表示“说不清楚”；38例（10.0%）认为家庭医生对自己工作开展不利，因为“会增加很多负担和要求”。

表1 专科医生的基本情况（n=386）Table 1 Demographic characteristics of the clinical specialists

表2 专科医生对于家庭医生制度目标实现的预期〔n（%）〕Table 2 Specialists' perspective on the possibility of achieving the expected goals by the implementation of family doctor system

2.3 专科医生的职业意愿和接诊意愿 384例专科医生中，非常愿意、可以考虑、无所谓、不愿意从事家庭医生工作者分别为14例（3.7%）、103例（26.8%）、86例（22.4%）、181例（47.1%，见表3）。对181例专科医生不愿意从事家庭医生工作的原因进行调查，认为发展空间有限、薪资待遇较低、社会地位不高的专科医生分别为106例（58.6%）、89例（49.2%）、160例（88.4%）。

对从事家庭医生工作持非常愿意、可以考虑、无所谓态度的193例（缺失10例）专科医生中，非常乐意/比较乐意、一般、不太乐意/非常不乐意接收从基层转诊患者的专科医生分别为105例（54.4%）、81例（42.0%）、7例（3.6%，见表3）。

表3 专科医生从事家庭医生工作和接诊患者的意愿Table 3 Intention to become a family doctor and to receive the transferred patients

另外，193例专科医生中，认为家庭医生转诊很有/较有必要、一般、不太/没有必要者分别为150例（77.7%）、36例（18.7）、7例（3.6%）。进一步调查原因显示，认为有必要进行转诊的150例专科医生中，认为原因为引导患者有序就医、有效甄别疾病、改善大医院人满为患的情况、为患者节约医疗费用者分别为122例（81.3%）、101例（67.3%）、90例（60.0%）、53例（35.3%）。认为一般/不太/没有必要进行转诊的43例专科医生中，认为原因为增加了患者的就医环节、耽误患者病情、增加医院接收环节者分别为28例（65.1%）、22例（51.2%）、19例（44.2%）。

2.4 专科医生的接诊行为 从专科医生接诊转诊患者的实际状况来看，386例专科医生中，经常接诊、偶尔接诊、记不清楚、从未接诊过转诊患者的专科医生分别为35例（9.1%）、159例（41.2%）、102例（26.4%）、90例（23.3%）。从专科医生对转诊和非转诊患者的管理情况来看，192例专科医生中，选择同等对待、根据患者病情决定、优先对待转诊患者的专科医生分别为127例（66.2%）、44例（22.9%）、15例（7.8%），另有6例（3.1%）表示“不好说”。从是否会将转诊患者下转至社区卫生服务中心的情况来看，190例专科医生中，115例（60.5%）会将转诊患者下转接受康复治疗或跟踪随访。从转诊渠道来看，195例专科医生中，明确接收过经签约家庭医生转诊的患者的专科医生为86例（44.1%）。

另外，从转诊配套机制来看，384例专科医生中，认为有、没有、不清楚所在医院是否有专门转诊部门及专人负责的专科医生分别为92例（24.0%）、44例（11.4%）、248例（64.6%）。386例专科医生中，认为有、没有、不清楚是否有信息化转诊平台的专科医生分别为97例（25.1%）、46例（11.9%）、243例（63.0%）。从专科医生对于转诊机制的评价来看，386例专科医生中，认为转诊流程畅通、手续复杂、一般、不清楚的专科医生分别为43例（11.1%）、49例（25.4%）、98例（12.7%）、196例（50.8%）。对于医院如何进一步完善转诊机制，386例专科医生中，表示医院应建立转诊服务部门、明确转诊过程责任、开发转诊信息平台、预留更多转诊资源者分别为326例（84.5%）、300例（77.7%）、280例（72.5%）、248例（64.2%）。

3 讨论

3.1 专科医生对家庭医生制度形成一定认知，对转诊服务有清晰的功能定位 本研究结果显示，对家庭医生制度和家庭医生职能基本了解/很了解的专科医生占41.9%，认为家庭医生的职能为开展公共卫生服务，引导患者有序就医，开展个性化、连续性、综合性服务，防治一体化者分别占59.0%、60.2%、48.4%、40.4%。这说明专科医生对家庭医生制度和家庭医生职能有一定认知。认为家庭医生转诊很有/较有必要者占77.7%，非常乐意/比较乐意接收基层转诊患者的专科医生占54.4%，不太乐意/非常不乐意者仅占3.6%。这说明多数专科医生认为转诊是有必要的，有利于有序就诊、分流患者，减轻大医院负担，同时对接收基层转诊患者的态度较积极。

3.2 专科医生对转诊之外的制度目标及家庭医生功能定位的认知分散且模糊 本研究结果显示，相对于绝大多数专科医生对于家庭医生“解决轻症”（74.5%）、“方便患者配药”（76.4%）的功能认知而言，认为其在“个性化、综合性、连续性服务”“防治一体化”方面有作用的专科医生不足一半。从专科医生对家庭医生制度目标实现的预期来看，认为家庭医生制度目标是否可以实现的观点分布较为一致，各目标认为肯定可以和或许可以实现的专科医生均＞80.0%，认为或许可以实现的为60.0%左右。从专科医生对家庭医生制度的发展预判来看，认为形势大好者仅占12.3%，认为困难重重、难以判断者占82.0%。这表明专科医生没有对其中任何一项政策目标有过多的信心或者信心明显不足，也没有对家庭医生政策目标过多关注与深刻认知，故而对整体发展前景的预判大多保守或模糊。

3.3 “全科-专科”的转诊机制已初步成型，转诊渠道较为畅通 本研究结果显示，经常接诊、偶尔接诊转诊患者的专科医生占50.3%，会将转诊患者下转至社区卫生服务中心接受康复治疗或跟踪随访者占60.5%。这说明双向转诊的通道已初步建立，主要得益于以下几大措施：首先，“三级-二级-社区”“社区-三级”“三级全科医学科室-社区”三类转诊平台的建立，使得双向转诊有客观途径可循；其次，家庭医生转向老年护理、社区康复、临终关怀的分诊服务机制的探索，扩大转诊服务范围，赋予转诊更深层内涵；此外，区域诊断、检验医疗中心等资源共享平台的搭建实现社区相关医疗项目外包，弥补基层短板，营造资源整合和互助共联的医疗环境；最后，家庭医生工作站和APP客户端的建立，为集“基本医疗、基本公共卫生与区域间医疗协同服务”一体化服务及患者自我管理提供信息化技术支撑。

3.4 “全科-专科”的转诊机制功能尚未完全发挥 本研究结果显示，明确表示接收过通过签约家庭医生转诊患者的专科医生不足50.0%。尽管转诊通道已经建立，转诊行为初步实现，但通过签约家庭医生转诊没有成为主流，“急慢分治”的初衷并未实现。首先，家庭医生是实现分级诊疗的抓手［3］，能够帮助筛诊、实现分诊、防治结合，家庭医生与一般全科医生最大的区别在于其诊治行为具有针对性、个性化、连续性特点，即为患者提供一对一的健康管理和综合干预。在分级诊疗格局下，转诊患者应当是经过签约的家庭医生筛选后存在疑难杂症或者患病严重亟须救治的患者，而非自行就医或通过其他全科医生转诊的普通患者。但本研究结果显示，66.2%的专科医生对待社区转来的患者与普通患者一致。此外超过60.0%的专科医生不清楚专门转诊部门和信息化转诊平台。上述情况同其他研究得出的“我国目前二、三级医疗机构与社区卫生服务中心双向转诊、技术指导、业务培训等上下联动、资源整合的平台仍旧薄弱”的结论较一致［4］。

3.5 建议 首先，应明晰家庭医生、专科医生在协同转诊机制中的角色定位，深刻理解“全科-专科”协同转诊机制的内涵，才能实现两者的通力合作。家庭医生通过一对一签约提供针对性、连续的防治一体的基础卫生服务，并帮助缺乏专业知识的患者提升合理选择医疗机构就医的行为能力［5］。其与专科医生两者功能互补，而非“低级全科-高级专科”“下转上”“上下级”的错误层级概念。因此协同平台的建设不是二、三级医院对社区简单的对口支援，而是弥补社区短板、提升服务能级［2］，从而为患者提供除健康维护、健康管理外的更加便捷、优质的双向转诊服务。通过提高签约服务的内在价值，建立权益交换通路，来引导就医下沉和有序就医。

其次，需进一步落实区域内“3-2-1”“社区—三级医院”“社区全科-三级全科”等多样化的分级诊疗协同平台建设，为“全科-专科”转诊机制提供条件支持。包括建立对接部门、开通绿色转诊通道、打通信息化平台、协助全科医生能力培训、开展远程会诊等［6］。这将直接助力打通分级诊疗通路，解决专科医生对于转诊不便捷、不到位带来“增加患者就医环节”“耽误患者病情”“增加医院接收环节”等低效就医的担忧。同时加强对专科医生的宣传和培训，提高其对“全科-专科”转诊流程的熟悉度和转诊信息平台的利用率。

然后，重视二级专科医院的地位和功能。理论上二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务、承担一定教学和科研的地区性医院，在分级诊疗中承担着直接指导基层的作用。实践中，相较于三级医院，二级医院资源短缺、人满为患的问题较为缓和。因而要充分利用二级医院原有资源，加大人才储备和设备投入［7］，在社区和三级医院之间建立医疗缓冲带，医治上转患者的同时减轻大医院的压力。有专家指出二级医院也可转型为康复型医疗机构，为家庭医生转向老年护理、社区康复、临终关怀等多样性分级诊疗服务提供依托［8］。

最重要的是在制度层面上做出安排、在机制层面上进行落实，改变医院和社区卫生服务机构以利益为导向的松散式合作机制［9］。应将建立“全科-专科”转诊机制、增强与社区卫生服务机构的协同纳入为公立医院改革的重点内容；整体布局转诊资源，构建“全科-专科”转诊区域网，改变现有“转诊医疗机构选项不多、转诊仍然是点对点的单一线性合作方式”的模式；制度上明确规范转诊程序、界定转诊过程责任，建立转诊指征和协同服务标准［10］，严格把控转诊质量，提高转诊到位率；构建“全科-专科”协同系统内部利益分配机制，充分调动二、三级医院的积极性；形成有序有效的分级诊疗体系，实施步骤应是首先培养签约居民就医习惯，在居民下沉社区后强化其对家庭医生的依从性，在此基础上逐渐引导患者进行转诊和分诊，从而形成急慢分治、全专联动的分级诊疗格局。