全科医生对医疗联合体的认知情况调查

袁生，蔡璐瑶，李正阳，王佳鑫，殷晓旭，卢祖洵，曹世义*

医疗联合体（医联体）建设作为国家深化医药卫生体制改革的一项重要措施，旨在完善分级诊疗模式，合理分配医疗资源。近年来，全国各地的医疗系统对医联体的形式和具体实施方法进行了卓有成效的探索与实践［1-2］。全科医生作为医联体建设的主体之一，在社区首诊、双向转诊等制度的实施中发挥着不可替代的作用，因此全科医生对于医联体的认知情况可以真实反映目前医联体基层建设的现状和存在的问题。本研究旨在了解湖北省社区卫生服务机构全科医生对医联体的认知情况，以期为相关政策的制定与实施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017年8月，选取2017年4—6月参加湖北省全科医师规范化培训的全科医生764例为研究对象。纳入标准：完成了培训要求的所有课程的学习并服从培训管理，且完成培训考试。

1.2 研究方法 本课题组参阅相关文献与专家访谈意见，选取与全科医生对医联体认知情况相关的指标，编制调查问卷。问卷内容包括：（1）全科医生的基本情况，包括性别、年龄、文化程度、工作年限、职称及平均月收入；（2）全科医生对医联体的熟悉程度和支持度；（3）全科医生对医联体建设的认知情况，包括认为医联体建设的好处、存在的困难及建议；（4）全科医生所在机构与上级医院的业务往来情况及其在医联体内双向转诊的参与情况。由本课题组成员发放问卷，由全科医生自行填写问卷，设定问卷填写时间为30 min。共发放问卷764份，回收有效问卷749份，问卷有效回收率为98.0%。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件进行数据双录入，采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示；等级资料比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验，组间两两比较采用Nemenyi法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全科医生的基本情况 749例全科医生中，男471例（62.9%）；年龄31～40岁311例（41.5%）；文化程度为本科352例（47.0%）；工作年限11～20年297例（39.7%）；职称为中级330例（44.1%）；平均月收入3 001～5 000元401例（53.5%，见表1）。

表1 749例全科医生的基本情况Table 1 Sociodemographic characteristics of 749 GPs

2.2 全科医生对医联体的熟悉程度和支持度 60.8%（448/737）的全科医生表示对医联体非常/比较熟悉，88.3%（646/732）的全科医生表示对医联体建设非常/比较支持。不同职称全科医生对医联体的熟悉程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对医联体建设的支持度比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 全科医生对医联体建设的认知情况 全科医生认为医联体建设的好处排在前3位的分别为减少患者的诊疗费用（78.0%，584/749）、优化医疗资源配置（72.5%，543/749）、减轻上级医院的压力（69.2%，518/749）；全科医生认为目前医联体建设的困难排在前3位的分别为宣传不够致使居民不了解医联体（70.1%，525/749）、双向转诊机制不完善（68.8%，515/749）、难以协调上级医院与社区卫生服务机构的关系（56.2%，421/749）；全科医生对医联体建设的建议排在前3位的分别为上级医院定期安排医生到社区卫生服务机构进行业务指导（87.7%，657/749）、明确转诊指征并按指征确定是否需要上转或下转（77.4%，580/749）、上转到上级医院的患者康复期如有必要必须下转回原来的社区卫生服务机构（74.4%，557/749，见表3）。

2.4 全科医生所在机构与上级医院的业务往来情况及其在医联体内双向转诊的参与情况 84.9%（626/737）的全科医生所在机构有定点转诊上级医院，33.3%（245/735）的全科医生所在机构有上级医院医生来进行经验交流/业务指导；53.5%（394/736）的全科医生经常向上级医院转诊患者，83.1%（608/732）的全科医生偶尔/从未收治过上级医院下转的患者（见表4）。所在机构有无定点上转上级医院、有无上级医院医生来进行经验交流/业务指导的全科医生对医联体的熟悉程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

3.1 全科医生对于医联体的认知情况整体较好，但应加强医联体相关政策的宣传 本研究结果表明，60.8%（448/737）的全科医生表示对医联体非常/比较熟悉，88.3%（646/732）的全科医生表示对医联体建设非常/比较支持。但仍有30.2%的全科医生对医联体的相关政策不太/很不熟悉。一项关于安徽省医务人员对医联体认知情况的调查研究结果显示，有75.46%的医务人员支持国家加强医联体建设，同时也有超过30%的医务人员表示对医联体建设相关的政策不了解，且社区卫生服务中心的医务人员对于医联体的认知度要明显低于上级医院［3］。全科医生作为医联体的重要组成部分，在双向转诊、社区首诊等相关制度的建立和完善中发挥着不可替代的作用，因此，在推进医联体建设的过程中，需要加强面向全科医生的政策宣传与解读，使之熟悉医联体相关运作流程和操作规范。与此同时，还应注意到有70.1%（525/749）的全科医生认为目前医联体建设的困难是宣传不够致使居民不了解医联体。因此在加强医联体内部建设的同时，要注重面向社区、面向居民的医联体相关政策的宣讲与解读。

表2 不同职称全科医生对医联体的熟悉程度和支持度比较〔n（%）〕Table 2 GPs' levels of familiarity with and support of the medical association by professional and technical title

表3 全科医生对医联体建设的认知情况Table 3 Awareness level of the construction of medical association in the GPs

表4 全科医生在医联体内双向转诊的参与情况Table 4 Participation in dual referrals in the GPs

表5 所在机构与上级医院业务往来情况不同的全科医生对医联体的熟悉程度比较〔n（%）〕Table 5 GPs' levels of familiarity with the medical association by contacts between the community health service institution and the higher level hospitals

3.2 全科医生对医联体的认知存在差异 本研究结果显示，具有副高级职称的全科医生对医联体的熟悉程度要优于无职称、具有初级职称的全科医生。对于北京市的研究结果也显示，医生对于分级诊疗的认识随着职称级别的升高而明显加强［4］。这可能是因为高级职称的医生多兼任行政职务，对医联体相关政策更为熟悉。但无职称或具有初级职称的全科医生往往是工作在一线的医务工作者，其对医联体的认知直接关乎社区首诊、双向转诊制度的落实，因此在进行医联体相关政策宣传时要加强面向该类全科医生的宣讲工作，同时可鼓励高级职称的全科医生发挥带头作用，促进社区卫生服务机构内部的经验交流。本研究结果显示，社区卫生服务机构与上级医院业务往来密切的全科医生对医联体的熟悉程度相对较好。这说明医联体内部的业务往来会促进全科医生对于医联体的认知。因此要继续大力推进社区卫生服务机构签约定点转诊上级医院，同时促进医联体内部的业务往来与经验交流。

3.3 双向转诊制度需进一步落实 本研究结果显示53.5%（394/736）全科医生经常向上级医院转诊患者，83.1%（608/732）全科医生偶尔/从未收治过上级医院转诊下来的患者。可见上行转诊的比例明显高于下行转诊。有研究发现，应转诊到下级医院的患者成功下转比例较低，数据分析显示应下转比例约为8.3%，而实际下转比例为4.25%［5］。相关系统综述也提示，目前我国的双向转诊以单向转诊为主［6］。其原因包括各级医院对双向转诊制度认可度不高、缺乏有效监管制度以及经济利益分配转移等［7］。总体而言，目前双向转诊中的下行转诊实际转诊数量较低，这需要从患者、医师、医疗机构三方面的工作入手，加强基层医疗卫生机构医师培训以及医疗设备、药品的配备，改善就医环境［8-9］，面向患者和医师进行医联体政策的解读宣传，同时制度方面也需要进一步细化，例如明确转诊指征，按指征确定是否需要上转或下转等［10］。

3.4 应促进医联体内部的合作与资源共享 医联体建设的目标之一就是要充分发挥三级公立医院牵头引领作用，进而提升基层医疗卫生服务能力［11］。因此应鼓励上级医院医疗人才到社区卫生服务机构开展形式多样的技术指导和经验交流，同时也可鼓励全科医生到上级医院进修、学习，切实提高基层医疗卫生机构的服务水平。

综上所述，本研究通过调查全科医生对医联体的认知情况，发现湖北省全科医生对于医联体的认知情况整体较好，应继续加强医联体相关政策的宣传，并促进医联体内部的合作与资源共享，调查结果可以为相关政策的制定与实施提供参考。随着我国医联体建设的持续推进，应始终重视全科医生这一群体，使其理解医联体的内涵、支持医联体的建设，最终促进我国医疗卫生事业的健康发展。