急性缺血性脑卒中患者首次运动康复治疗时间对运动功能的影响研究

王福东，黄诗雅，赵宏宇*

急性缺血性脑卒中具有高发病率、高致死率及高致残率等特点。根据世界卫生组织（WHO）的报道，2012年约有670万人死于脑卒中，大约3 300万人因脑卒中引发了残疾并且需要长期的照顾［1］。基于循证医学的证据，脑卒中后康复治疗是降低脑卒中致残率的有效方法［2-8］。中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）推荐经急性期规范化治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展48 h以后进行一级康复治疗［9］。多数中外学者认为脑卒中康复训练开始的时间应该被提前，但是目前对于运动康复治疗何时开始，早期康复的效果及安全性仍有待进一步研究［10-13］。国外学者BERNHARDT等［14］关于超早期康复的多中心系列研究结果表明，卒中发病后24 h开始进行运动康复是安全并且可行的，但也有研究表明24 h内进行康复可能会增加患者的死亡率［15-16］。因此，本研究探讨了中国急性缺血性脑卒中患者48 h内和48 h后开始首次运动康复治疗与运动功能预后的关系，以期为卒中发生后选择运动康复的合适时机提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年9月—2017年8月在中国医科大学附属盛京医院急诊科就诊以及在神经内科病房接受治疗的69例急性缺血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：（1）符合1995年全国脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准［17］，发病24 h之内就诊，查体有神经科定位体征，且经颅脑CT或磁共振成像检查证实为急性缺血性脑卒中患者；（2）年龄18～75周岁，性别不限；（3）生命体征平稳，体温≤38.0 ℃，脉搏60～100次/min，呼吸频率≤24次/min，收缩压≤180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压≤100 mm Hg（其中血压在用药控制后达标即可）；（4）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分［18］为9～14分；（5）急性生理学与慢性健康评分系统（APACHE Ⅱ）［19］危重病评分：≤17分；（6）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分［20］＜16分；（7）既往无严重心、肝、肾及肺等器质性疾病；（8）改良Rankin量表（MRS）［20］评分3～4分；（9）患者本人或合法代理人自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作的患者；（2）有手术指征者；（3）妊娠的患者。本研究经中国医科大学附属盛京医院医学伦理委员会批准，批准号：2015PS174K。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法 采取随机单盲对照试验方法，将纳入的69例患者分为两组：A组（n=35）：发病24～48 h给予患者首次运动康复治疗；B组（n=34）：发病48～120 h给予患者首次运动康复治疗。

1.2.2 治疗方案 两组患者入组时间均为发病后48 h内，除首次运动康复治疗时间不同外，其余所有运动康复治疗措施均相同，药物治疗由神经内科进行专科治疗。两组患者在2周内每天借助德国MOTOmed letto2上肢和下肢运动康复设备进行住院期间的免费运动康复治疗，患者出院后每天接受家属的手法运动康复治疗或者转康复病房治疗。

1.2.2.1 MOTOmed letto2肢体运动康复设备治疗 根据我国康复治疗指南建议，患者早期应进行有阻抗的渐进式训练及伸屈肌训练以及早期抗重力训练［9］，但对于病情较重，特别是MRS评分为4分的患者，因为患肢不能负重、不能独立行走，早期步行训练及患肢肌力训练是困难的。为了能够对卧床的偏瘫患者进行早期积极患侧肌力训练，又避免患者出现跌倒等意外事件发生，本研究使用德国MOTOmed letto2上肢和下肢运动康复设备，给予患者在住院期间的运动康复治疗。德国MOTOmed letto2上肢和下肢运动康复设备为适用于仰卧位卧床患者的训练装置，即瘫痪卧床患肢不能负重，需要进行患肢肌力训练的患者，能给予无肌力患肢的被动训练、有部分肌力患肢的部分主动训练和完全主动训练。无论肌力如何，对双侧上肢或者双侧下肢同时进行训练，即在给予患肢被动训练的同时，健肢配合进行主动运动训练，保证了患者双侧肢体运动的协调性，进行了平衡功能训练。按照康复设备使用说明书，选择低强度长周期进行治疗（每周7 d，每天进行上下肢训练各1次，每次20 min）。

1.2.2.2 手法运动康复治疗 参考《脑卒中康复治疗图解》［21］编制成急性脑卒中运动功能障碍康复手册（康复手册）免费赠予患者，严格按照康复手册内容免费培训家属，包括脑卒中软瘫期、痉挛期及恢复期的运动治疗培训。运动治疗的培训内容包括关节活动度训练、牵伸技术、肌力训练、步行训练、平衡训练及协调训练等。对接受培训的患者家属进行考核，保证患者家属康复手法合格，以便患者在出院后，在家能得到家属有效的手法运动康复治疗。患者在神经内科住院2周后出院，可以再次到康复病房入院进行康复治疗，或者直接出院回家，由家属在家按照康复手册培训内容，给予患者每天1次手法运动康复治疗，每次手法康复时间不少于20 min。患者出院后，每周进行回访指导，确保家属对患者进行有效康复，直至研究时间终止。

1.2.3 资料收集与评价指标 通过查阅病历资料的方式，收集患者一般资料，包括性别、年龄、合并症情况（如糖尿病、高血压等）。发病24 h内及7、14、30、60、90 d时评价相关指标评分，患者在住院期间由经过统一培训的神经内科医师进行评价，患者出院后每周进行电话回访指导，在发病30、60、90 d上门进行疗效评分测定。评价指标包括MRS评分和Fugl-Meyer运动功能评分。MRS用来评价患者的日常生活能力，分值为0～5分，0分表示完全无症状，5分表示重度残疾，日常生活完全依靠他人。分值越高提示生活能力越差［20］。Fugl-Meyer运动功能评分用来评估肢体运动能力，分值0～100分，＜50分提示严重运动功能障碍，50～84分为明显运动功能障碍，85～95分为中度运动障碍，96～100分为轻度运动障碍［22］。

1.2.4 试验终止时间 （1）发病90 d；（2）在研究期间，入组病例新发其他严重的心、肝、肾及肺等疾病；（3）由于患者原因，中途退出本研究；（4）患者死亡。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用曼-惠特尼U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征比较 最终完成本研究的共67例患者，A组35例，B组32例（中途退出2例，退出时无不良事件发生）。两组患者性别、年龄、合并症（糖尿病、高血压）、康复病房住院的患者比例、NIHSS、GCS、APACHE Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；首次康复开始时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 两组患者MRS评分比较 两组患者基线水平、第7天MRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者第90天MRS评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 2）。

2.3 两组患者Fugl-Meyer上、下肢运动功能评分比较两组患者Fugl-Meyer上肢运动功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；其不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组别和时间在Fugl-Meyer上肢运动功能评分上不存在交互作用（P＞0.05）。其中，干预第7天时，两组患者Fugl-Meyer上肢运动功能评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组别和时间在Fugl-Meyer下肢运动功能评分上不存在交互作用（P＞0.05）。其中，干预第7、14、30、60、90天时，两组患者Fugl-Meyer下肢运动功能评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

在2012年中国脑卒中康复治疗指南的基础上，最新版的中国脑卒中早期康复治疗指南于2017年发表。2017版指南推崇的理念是在患者能耐受的情况下，尽早康复。在病情稳定后，即生命体征平稳，且48 h病情无进展的患者，进行康复治疗，可改善患者预后。但是，2017版指南对康复治疗开始的最佳时间仍然没有规定统一的标准［23］。因此，临床上对于早期运动康复治疗的初始时间，仍然值得进一步探讨。

本研究为前瞻性随机对照试验，研究急性期48 h内进行运动康复治疗的有效性和安全性。本研究入组的病例为MRS评分为3～4分的病情相对较重且生活不能自理的患者，其对自己经过治疗后能够达到日常生活自理的要求更加迫切。虽然治疗早期（第7天时）两组的MRS评分没有明显差异，但在治疗3个月的终点时间，两组的MRS评分具有明显差异，这说明48 h内开始运动康复能够改善患者远期的生活能力。相比于B组，A组患者Fugl-Meyer下肢运功能评分有明显改善，说明48 h内开始运动康复对于患者肢体运动能力恢复有较好的帮助。B组有2例患者在2周内，因患者主观拒绝就退出了本试验，退出时也没有发生不良事件。在运动康复治疗时间终点第90天时，两组病例均没有发生不良事件，说明急性缺血性脑卒中早期运动康复治疗是相对安全的。

表1 两组患者基线情况比较Table 1 Comparison of the baseline characteristics of two groups

表2 两组患者MRS评分比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of scores of MRS between the two groups

表3 两组患者Fugl-Meyer上、下肢运动功能评分比较（x±s，分）Table 3 Comparison of scores of Fugl-Meyer Assessment for upper and lower limbs at different times during the rehabilitation period between the two groups

AVERT组二期试验表明了发病24 h内进行康复是可行并且安全的［14］，但也有研究表明24 h内进行康复可能会增加死亡率［15-16］。上述研究均发现，相比于48 h内开始康复，两组远期的MRS评分无明显差异［14-16］。AVERT组后续的多中心大规模临床研究表明，发病24 h内进行大剂量康复后，试验组MRS评分0～2分的患者比例低于对照组，提示24 h内进行康复并不能改善患者远期日常生活能力［24］。这些证据均表明24 h内进行康复并不是一个可靠的选择。在我国进行的一项有关脑出血患者48 h康复的试验采用了与本研究相似的运动治疗手段，证明早期进行康复能够减少患者住院时长并且降低残疾率［25］，证明了急性期48 h内急性康复的可行性。一项荟萃分析也表明48 h内开始康复优于24 h内进行康复［26］。总体来说，48 h开始进行康复可能是目前来讲较为适合的选择。这可能与早期进行康复能够预防患者肌肉萎缩，促进神经功能恢复，避免错误姿势，同时减少包括坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓等并发症有关。同时早期进行康复能够帮助患者建立信心，进一步加强康复治疗的有效性。

上述的研究均在文中提出运动剂量及频率对于患者康复的影响，AVERT组后续的数据分析表明高强度训练反而影响了患者的预后［27］，同时AMOBES组的研究也发现早期长时间低频率低强度的训练能够提高患者肢体Fugl-Meyer评分［28］。运动频率及剂量或许对于早期康复也有着明显作用。因此本研究选择采用了德国MOTOmed letto2上肢和下肢运动康复设备，仰卧位患肢被动训练和平衡训练，而不是直立位的主动训练，不会增加患者跌倒风险，也避免了康复期间意外事件的发生，同时还兼顾了肢体力量的训练。本研究没有就康复强度进行比较，而采用了一致的康复强度，是早期较为低强度［28］的训练。

除了研究终点时间90 d外，本研究对发病第7、14、30、60天的4个时间点也分别进行了运动功能评价。研究发现，与B组比较，上述各个时间点的A组下肢运动功能评分都明显改善。说明在48 h内进行早期运动康复治疗，对患者下肢的运动功能恢复，在早期就可获益。A组上肢运动功能评分在发病第7天时比B组高，但其余时间点，上肢的运动功能评分与B组没有差异，这可能与运动功能评分更多与手指精细运动有关，上肢神经功能的恢复通常不是需要一种单一方案，而是需要多种康复模式共同作用［29］，并且本研究中的康复训练手段对于手指精细运动有限，康复主要为大肌群运动模式。这些可能都是两组上肢运动功能评分没有差别的原因。

本研究也存在一些不足，如研究的样本量较少，没有对吞咽、语言、情绪等方面进行康复，这些情况都有可能影响患者整体康复水平。综上所述，MRS 3～4分的急性缺血性卒中患者在48 h内进行首次运动康复治疗，能够明显改善下肢运动功能，而且是安全的，值得在临床治疗中借鉴。