糖尿病合并非糖尿病性肾损害的临床病理分析

王岩峰 赵欣 杨勇

[摘要] 目的 分析糖尿病（DM）合并非糖尿病性肾损害（NDRD）患者的临床病理表現。 方法 回顾性分析2016年1月—2018年1月该院收治的98例DM合并NDRD患者的临床资料，分析DM合并NDRD患者的临床病理特点、治疗及预后情况。 结果 DM合并NDRD患者常合并多种NDRD，以肾小球病变为主，包括膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、微小病变、局灶节段性硬化等；临床表现：肾炎综合征、血尿、急慢性肾功能不全、蛋白尿、肾病综合征等；与糖尿病肾病的不同特点包括：①血尿明显；②急性肾功能衰竭；③肾功能不全或蛋白尿明显增多时血压正常；④糖尿病病程<5年。结论 DM合并NDRD患者常合并有不用类型肾损伤，与糖尿病肾病有明显区别，通过肾组织活检可以确诊。在控制血糖、血压基础上给予糖皮质激素、细胞毒类药物治疗可以改善患者预后。

[关键词] DM；NDRD；临床病理；治疗；预后

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）05（a）-0039-02

[Abstract] Objective To analyze the clinical pathological manifestations of diabetes combined with non-diabetic renal damage. Methods 98 cases of patients with DM combined with NDRD admitted and treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected， and the clinical pathological features， treatment and prognosis of patients with DM combined with NDRD were analyzed. Results The patients with DM and NDRD were combined with multiple NDRD usually， dominated by glomerulopathy， including membranous nephropathy， mesangial proliferative glomerulonephritis， IgA nephropathy， minimal lesion， focal segmental sclerosis， and the clinical performance： nephritis syndrome， hematuria， acute and chronic renal insufficiency， proteinuria， nephrotic syndrome， and different features of diabetic nephropathy included：①obvious hematuria；②acute renal failure；③normal blood pressure at renal Insufficiency or when the albuminuria obviously increased；④diabetes course< 5 years. Conclusion The patients with DM combined with NDRD have different types of renal injuries， which has an obvious difference with the diabetic nephropathy， and it can be confirmed by the renal tissue biopsy， and it can improve the prognosis of patients by using the glucocorticoid and cytotoxic drugs for treatment on the basis of controlling the blood glucose and blood pressure.

[Key words] DM； NDRD； Clinical pathology； Treatment； Prognosis

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是临床高发疾病，因胰岛素分泌缺陷或者其生物因素导致血糖明显升高、代谢紊乱[1]。糖尿病肾病是DM患者的常见并发症，随着临床长期研究发现，DM合并有肾损伤患者中约有20%左右的患者为非糖尿病性肾损害（Nondiabetic renal damage，NDRD）。NDRD与糖尿病肾病的临床表现、治疗方法、预后情况有显著差异，了解NDRD临床病理特点对DM患者肾损伤的早期诊治具有重要作用。该文选取2016年1月—2018年1月收治的98例患者为研究对象，就DM合并NDRD患者的临床病理表现进行分析总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象为该院收治的98例DM合并NDRD患者，其中男58例，女40例；年龄23～76岁，平均年龄（45.3±2.9）岁；糖尿病病程2～16年，平均（7.2±1.2）年。所有患者经血糖测定、肾组织活检、电镜检查、免疫荧光检查确诊。

1.2 方法

糖尿病及其合并症观察指标有血压、血糖、心脏情况、眼底情况、糖耐量试验等；肾损伤观察指标有肾功能指标（β2微球蛋白、血肌酐、24 h尿蛋白定量、肌酐清除率、尿酶）尿沉渣镜检、血清白蛋白、血脂、尿渗透浓度、肾脏体积等；同时观察患者血及尿免疫固定电泳、乙型肝炎病毒学指标、补体C1、免疫球蛋白情况。

病理学检查方法：常规方法对肾活检标本石蜡切片进行染色（HE、Masson、PASM+Masson），光镜观察结果。同时通过透射电镜、免疫荧光法检查。

1.3 治疗及疗效判定

所有患者确诊后给予个体化治疗方案，在糖尿病治疗基础上给予糖皮质激素或细胞毒类药物+糖皮质激素治疗，观察治疗后患者血糖、肾功能改善情况。治疗效果分为显效（临床症状基本消失，蛋白尿定量<0.5 g/d，血糖、肾功能指标恢复正常）、有效（临床症状明显改善，蛋白尿定量下降50%及以上，血糖、肾功能指标明显改善）、无效（临床症状体征、实验室指标均无改善），总有效率=显效率+有效率。

2 结果

DM合并NDRD患者常合并多种NDRD，以肾小球病变为主，包括膜性肾病21例，系膜增生性肾小球肾炎39例，IgA肾病18例，微小病变10例，局灶节段性硬化6例，肾淀粉样变4例。

临床表现：肾炎综合征、血尿、急慢性肾功能不全、蛋白尿、肾病综合征等，以原发性肾小球病变为主，糖尿病病程长，血糖水平高。免疫荧光不见IgG、白蛋白沿毛细血管襟线样沉积；光镜下不可见单纯系膜基质弥漫性增多；电镜未见肾小球系膜基质增多、肾小球基底膜匀质性增厚。

与糖尿病肾病的不同特点包括：①血尿明显；②急性肾功能衰竭；③肾功能不全或蛋白尿明显增多时血压正常；④糖尿病病程<5年。

治疗结果：经过规范治疗后，98例患者中显效56例，有效40例，无效2例，总有效率为97.96%，患者整体预后良好。

3 讨论

近年来，随着国民经济水平的提高，糖尿病患者发病率呈逐年上升趋势[2]。糖尿病引起的肾实质损伤即为糖尿病肾病，但是临床关于NDRD的研究报道还较少，人们对NDRD与糖尿病关系了解少，影响治疗的顺利进行。

该文用过对98例DM合并NDRD患者进行观察发现，糖尿病合并的肾损伤患者常并有多种肾脏病变，以原发性肾小球病变为主，如系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、微小病变等[3]。患者主要临床表现为肾炎综合征、血尿、大量蛋白尿、急慢性肾功能不全等，患者有大量蛋白尿但是无视网膜病变、肾功能异常，或肾功能明显异常但是蛋白尿<0.1 g。相较于糖尿病肾病，NDRD患者一般血压正常，糖尿病病程短，血尿、蛋白尿明显，部分患者有急性肾功能衰竭。对于高龄、合并有动脉硬化、高血压等症状的患者病因机制复杂，临床表现多样，诊断难度大。仅从临床症状难以判定患者是否为非糖尿病引起的肾损害，应通过肾组织活检结合、电镜或免疫荧光检查进行鉴别诊断，尽早确诊，及时治疗[4-6]。在有效控制血糖基础上，细胞毒类药物+糖皮质激素或单独糖皮质激素对NDRD患者的疗效均较好，该文中98例患者治疗后总有效率为97.96%，说明了解患者病因、病理改变，及时给予个体化治疗方案患者预后良好。

综上所述，NDRD患者血壓基本正常，糖尿病病程短，血尿、蛋白尿明显，有急性肾功能衰竭症状，糖尿病肾病有明显区别。对于有上述表现者怀疑为NDRD患者建议进行肾组织活检联合电镜、免疫荧光法检查，及时确诊后结合患者的肾病类型选择治疗方案，合理使用糖皮质激素、降糖药物、胰岛素、细胞毒类药物，帮助患者尽早康复，改善患者预后。

[参考文献]

[1] 刘娇.糖尿病合并非糖尿病性肾损害的临床病理研究[J].糖尿病新世界，2016，19（7）：118-119.

[2] 徐静，胡晓帆，黄威，等.糖尿病肾病与伴糖尿病的非糖尿病肾脏疾病患者临床病理特征分析[J].中华内科杂志，2017， 56（12）：924-929.

[3] 柳静，管向萍，孙黄波，等.2型糖尿病患者合并非糖尿病肾损害的临床病理分析[J].糖尿病新世界，2017，20（22）：153-154.

[4] 李易，操轩，胡亚琳，等.糖尿病肾病合并非糖尿病肾病的临床病理分析[J].现代生物医学进展，2015，15（21）：4157-4159.

[5] 韩雅纯，孙林.糖尿病肾病治疗的循证医学新进展[J].中华肾病研究电子杂志， 2014，2（16）：23-26.

[6] 代志新.贝那普利联合前列地尔对改善糖尿病肾病患者尿蛋白水平的意义[J]. 中国医药指南，2015，13（35）：45-47.

（收稿日期：2018-02-10）