抗阻运动在2型糖尿病患者康复应用的研究进展

江山　李胜楠　朱登月　余靖

[摘要] 抗阻运动是对抗阻力的负重训练方法。通过抗阻训练可改善体成分、增加肌肉力量、改善胰岛素抵抗，是降低2型糖尿病患者糖脂指标的有效方法。抗阻训练康复应用的核心要素有适宜性、累积性和控制性。抗阻运动要选择大肌肉动作，多关节运动，同时兼顾身体的均衡性。抗阻运动的负荷评价方法心率、最大摄氧量、代谢当量、主观疲劳程度等，长期坚持中高强度的抗阻训练将获得更好的降糖脂效益。

[关键词] 糖尿病；2型；抗阻运动；康复应用；研究

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）04（b）-0195-04

Research Progress of Resistance Exercise in Rehabilitation Application of Patients with Type 2 Diabetes

JIANG Shan， LI Sheng-nan， ZHU Deng-yue， YU Jing

Nanjing spous University，Nanjing，Jiangsu Province，210014 China

[Abstract] The resistance exercise is a weight training method on resistance. Improving the body composition， muscle strength， insulin resistance through resistance training is an effective method to reduce glucose and lipid in type 2 diabetes mellitus. The core elements of resistance training rehabilitation application are the suitability， accumulation and control. The resistance exercise requires the selection of a big muscle action， multi-joint movement， and the balance of the body. The evaluation method of load resistance exercise includes the heart rate， maximum oxygen uptake， metabolic equivalent， subjective fatigue degree， insisting for a long time on the high intensity resistance training will be better beneficial to lowering glucose and lipid.

[Key words] Diabetes mellitus； Type 2； Resistance exercise； Rehabilitation application； Research

高血糖是全球第三大死亡風险因素，缺乏体育锻炼是糖尿病的独立风险因素。27%的糖尿病是由于患者运动不足导致，且90%的2型糖尿病（Type2 Diabetes Mellitus，T2DM）患者主要原因是肥胖症，可以通过运动及饮食控制病况。

当前2型糖尿病运动疗法中广泛运用有氧运动，特别在国内，大多运用的方式有散步、太极拳、游泳等中低等强度有氧运动。随着运动疗法越来越多运用于糖尿病康复治疗，发现抗阻运动对骨骼肌的糖代谢有十分重要的作用。抗阻运动是一种对抗阻力的负重训练方法，可以显著改善体成分、增加肌肉力量，改善胰岛素抵抗、调控糖代谢和脂代谢，对于骨骼肌功能康复、对抗骨骼肌增龄性减退都有不可替代的作用，这对以中老年患病人群为主体的2型糖尿病康复治疗具有积极意义。再者，对长期缺乏锻炼意识和运动实践的2型糖尿病患者而言，抗阻运动不仅要更具体还要考虑量效问题，使患者获得更多的健康与体适能效益，从而真正起到科学指导的作用。

1 抗阻运动在2型糖尿病患者康复应用中的核心要素

1.1 适宜性要素

抗阻运动中，人体肌肉力量的大小都以其发力时所能承载负荷或克服阻力大小为标志。2型糖尿病患者抗阻训练的负荷确定、运动方式选择应遵守与患者机体机能的实际情况相适宜的原则，尽可能考虑个体的运动基础、患病的病程，结合个人爱好、身边可利用资源等，使制定的训练方案具有针对性、科学性的同时具有可操作性。

1.2 累积性要素

尽管单次抗阻训练就能使血糖显著下降，但更应考虑机体的长期适应性变化。前期研究显示运动锻炼停止3 d后，由于运动所改善的胰岛素敏感性会随之消失，运动的效果及累积作用相应减少，重新运动后将再次获得胰岛素敏感性的益处。其次，需要不断打破原有平衡状态，超过自己身体的常态负荷，并在机体产生适应后进一步增加负荷，使机体产生新适应，从而达到抗阻运动效益，也因此养成体育运动的习惯。再者，从2型糖尿病患者这类特殊人群角度，亦可把整体的抗阻训练分解成若干小段，分段实施，间歇运动与连贯运动相结合，每天保持一定的总负荷，考察一天的累积负荷。抗阻运动对糖脂指标稳定的改变不是一蹴而就的，是一个相对缓慢的过程，负荷要渐进地安排，通过不断增加阻力、练习次数、练习频率以及延长练习时间等方式积累效果。

1.3 控制性要素

负荷控制是抗阻训练的核心，直接关系到抗阻疗法的顺利进行，科学、合理、适宜地安排抗阻负荷是训练成败的关键。抗阻运动疗法实施的时间、密度、强度及其相互之间的协调搭配都是控制的主要内容。同时，医护人员根据疗法的实施状况不断调整负荷甚至用药情况，使之不断达到动态平衡。其次，患者主观上要对整个训练动作有所把控，患者本人既是训练控制的对象又是训练实施的主体，主观上把控训练更有利于获得更大训练效益。另一方面，虽然中、高抗阻可引发心血管疾病风险，但目前没有证据支持运动增加T2DM的恶性事件。即便如此，也要防范练习中可能出现的伤害事故，避免过度运动引发低血糖，运动过程中随时监控血糖状况，真正起到康复治疗的作用。

2 抗阻运动临床练习部位与动作选择

2.1 以降低糖脂指标为直接目的抗阻运动首选大肌肉动作

体积面积大、力量大的骨骼肌运动能带来更多的练习效益。股四头肌是跨度最大、最发达有力的肌肉，臀大肌是肌肉体积最大的肌肉。股四头肌和臀大肌在日常生活中，特别是抗阻训练中扮演着非常重要的角色，因此抗阻练习的首选部位是下肢。又有研究表明，同等VO2情况下，上肢运动比下肢运动更容易造成HR增加。上肢抗阻练习对加速代谢，增加能耗起着一定的作用。因此临床糖脂抗阻运动练习部位以大肌肉练习为主，特别是下肢运动的股四头肌、臀大肌为主，兼顾上肢三角肌、肱二头肌。练习姿势建议以站姿为主。研究表明，站姿状態下，做上肢练习时，躯干和下肢在潜意识作用下有运动补偿，参与这一活动所消耗的能量应该也较多，因此，建议在做上肢练习时选取站立姿势。

2.2 抗阻运动动作设计应以大肌肉动作为主，兼顾小肌肉，且先大后小

大肌肉动作或粗动作涉及肌肉多，消耗机体代谢水平高，从而全面提高肌肉质量，有效控制糖脂指标，因此糖尿病患者的抗阻训练，选择大肌肉动作选择为主。大肌肉群动作是由躯干、四肢等大肌肉发力所产生的动作，人体动作的发展进程总是由大肌肉发展、能力提高开始，随后才出现小肌肉的发展。常用的大肌肉动作有下肢伸膝肌群的负重深蹲、肩带关节的弹力绳上举、胸大肌锻炼的卧推（划船、引体向上）等运动模型。同时，小肌肉运动易产生疲劳，且影响大肌肉群的训练效果，因此，抗阻运动的临床运用应以大肌肉动作为主，兼顾小肌肉动作，运动顺序是大肌肉动作在前、小肌肉动作在后。

2.3 抗阻运动应覆盖全身各部位，且中心与四肢、上下肢与左右均衡练习

考虑到糖尿病患者的康复训练目的，要使全身肌肉的均衡发展。抗阻训练部位应包括全身肌肉：核心及上下肢。上下肢、躯干兼顾练习时需要左右两侧同时或交替练习，否则容易使身体两侧肌肉不平衡，导致身体姿态的扭曲。身体整体均衡发展还包含身体前后肌肉群保持一定的均衡。

2.4 抗阻运动动作方式以多关节为主，辅以单关节运动

单关节和多关节的抗阻运动在增加肌力方面都是有效的。小腿屈伸、前臂弯举等单关节练习多用于某些特定肌群，用来提高单一独立肌群的力量；深蹲、卧推等多关节抗阻动作因参与调控的神经系统功能更复杂。相对于单关节运动，多关节动作对技术和技巧要求较不高，运动损伤的危险性较小，是抗阻练习的重要补充方式。因此，对于刚开始抗阻训练的患者推荐以多关节运动方式为主，辅以单关节运动，以最大程度地增长肌肉力量，同时练习控制该肌群的神经系统，促进闭合式运动技能的形成。

3 抗阻运动临床应用的负荷量度

抗阻运动临床负荷即对患者机体施予刺激的量度。刺激的量度是制定和执行抗阻训练的核心，它直接关系到康复治疗的科学性和安全性，是运动康复有效性的关键，是强度、运动频率、时间三要素的综合效应。抗阻训练的负荷量度方法有检测心率、最大摄氧量、代谢当量、主观疲劳程度等，最直接的方法是个体能举起的重量绝对值。

3.1 抗阻的负荷评价

研究表明，负荷的量度与训练产生的健康效应之间存在某种特定的关系。抗阻运动的负荷重量数值至关重要。对于糖尿病康复而言，最直接判断运动效益的指标是血糖，运动后的即时血糖。其次，一般运动负荷测量标准直接或间接卡路里计的基本原理。用心率及代谢当量及呼吸商来衡量都有一定的科学依据，用心率HR衡量，用代谢当量在大多数心率监控可以测量脉搏、用心电监护仪，心电监护仪更科学及时，但麻烦，代价大，测脉搏简便易行。第三，血乳酸是人体代谢产物，是供能系统中的重要中间产物，可以通过测量乳酸生成和乳酸清除的代谢变化，最佳运动强度用无氧阈制定，血乳酸含在4 mmol/L对应的强度来表示。因此，采用血乳酸与心率结合的方式，较为准确地掌握运动强度，对运动负荷制定具有理论指导意义。关于增加运动所带来的健康和体适能效益的实验性研究中，都采用个人能力情况来定义运动强度。

美国糖尿病运动指南建议2型糖尿病患者从事运动强度宜为中等（40%～60%VO2max）。程会兰针对老年2型糖尿病患者的进行45%～55%的最大摄氧量抗阻实验，发现FBG、2 hBG、HbAlc、血脂、Fins、2 hFins、MA水平明显降低。过往研究表明，糖尿病患者的目标运动应达到中等强度，即60%最大摄氧量。临床研究多以心率为运动强度的指标，简易法靶心率（次/min）的测定方法是：60%最大摄氧量时的心率=170 - 年龄（岁）。最佳的运动强度是使心率达到70%～85%最大心率或60%～80%最大摄氧量。

Erao.T等在动物实验研究中指出：轻度运动（例如步行）比强烈运动对脂蛋白代谢的影响更有益。而另一些研究人员认为，只有高强度的运动才能改善脂蛋白水平。SteiIl RA等的分组研究表明，最大心率75%及85%的运动使高密度胆固醇显著增加，强度达最大心率75%的运动可有效降低低密度胆固醇，强度达最大心率60%的运动则无此作用，而提高高密度胆固醇水平所需最小强度要达到最大心率的75%。Seals DR等报告在低强度运动（60%HRmax）有相似的结论，认为最大心率80%～90%的高强度运动可显著提高高密度胆固醇，降低总胆固醇及甘油三酯。综合国内外2型糖尿病的运动疗法相关文献资料、结合患者生理、心理特点，建议抗阻运动的强度控制在最大心率的50%～80%。

3.2 抗阻的负荷确定

3.2.1 抗阻重量确定 确定机体可对抗的重量是抗阻训练的首要任务抗阻重量的确定。Dunstan等对36名60～80岁的肥胖2型糖尿病病人进行了每周3次6个月的高强度（75%～80%最大强度）力量训练，结果糖化血红蛋白水平下降1.2%，同安静组比较差异显著，且瘦体重增加O.5 kg，安静组则减少0.4 kg。在几乎所有大样本人群的前瞻性观察研究显示，身体活动强度都采用绝对值表示。通过Brzycki公式推算1RM=负荷重量/（1.0278～0.0278×重复次数）是简便可行的方法。特别对于中老年2型糖尿病患者来说，通过多次重复测试推算1RM，可以避免测试而导致用力过大使血压升高。首先找一个适合的重量让被测者可以重复做5～10次以适应这个动作。这个重量大约为预估最大负荷的40%～60%。然后休息1 min，用预估最大力量的60%～80%重复做3～5次，如果以上能顺利完成，则可以缓慢地增加重量，一般一次增加2.5 kg，完成1个即可，测试之间休息3～5 min，至其完成恢复。直到被测者1个都不能完成为止。记录最后成功的完成的1RM重量。

3.2.2 抗阻运动频率确定 Manson研究发现：随着运动锻炼频率的提高发生2型糖尿病的相对危险度下降：每周1次者相对危险度为0.77，每周2～4次者为0.62，每周5次及以上者为0.58，下降趋势显著。Honkola等用每周2次、为期3个月的力量性训练干预8例2型糖尿病患者，结果患者糖化血红蛋白水平的改善有统计学显著差异。另有38例2型糖尿病门诊患者参加了每周2次为期5个月力量性训练，发现实验运动组糖化血红蛋白变化小，而对照组血糖控制有所恶化。Libby 调查了897个2型糖尿病易患病例，发现在2型糖尿病的高危人群中，接受每周至少持续时间为40 min的适度强烈运动的人，与没有参加这种规定运动量的人相比，2型糖尿病的危险减少64%。据资料，在2型糖尿病的高危人群中，接受每周至少持续时间为40 min适度强烈运动的人，与没有参加这种规定运动量的人相比，2型糖尿病的危险减少64%。刘峰在糖尿病患者运动处方制定中指出运动频度，一般以1周3～5次为宜，具体视运动量的大小而定。如果每一次的运动量较大，可采用间隔训练的方法，但间隔时间不要超过3天，如果每次运动量较小且患者身体允许，则每天坚持运动一次为佳。

4 小结

抗阻运动疗法作为2型糖尿病康复治疗的有效措施，其应用的核心是选择适合肌肉力量的承载负荷、通过不断提高阻力、练习次数、练习频率、延长练习时间等累积训练效果。抗阻训练实施的全过程处于动态平衡状态，治疗师及患者主体控制运动量及血糖的变化至关重要。抗阻运动首选大肌肉、多关节动作，以下肢动作为主，兼顾上肢、躯干，同时考虑身体左右的均衡性。抗阻负荷量度是抗阻运动在2型糖尿病康复应用中的关键。抗阻训练的负荷评价方法有检测心率、最大摄氧量、代谢当量、主观疲劳程度等，最直接的方法是个体能举起的重量绝对值。采用Brzycki公式或重复测试等方法推算1RM值，选用60%1RM以上的重量强负荷抗阻练习对于改善脂蛋白水平，且随着运动频率的提高、有利于血糖控制。

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（收稿日期：2018-01-27）