前后不同入路手术治疗颈椎后纵韧带骨化症疗效比较

王贵江，申沧海，崔涛，杨健，孙立山，彭宁宁，杨成，王力国

(沧州市中心医院，河北沧州061001)

颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)属于骨科的常见疾病，也是造成患者颈部脊髓压迫的常见原因。该病主要表现为颈椎后纵韧带内的异位骨形成，骨化块可压迫脊髓、神经根或血管进而引发相应临床症状，严重影响患者的生活质量[1]。目前，对本病造成神经功能损伤者行保守治疗效果较差，临床主要采取手术治疗。骨化的后纵韧带多对脊髓腹侧造成直接压迫，理想的手术方法是经前方入路直接减压；但患者骨化物体积较大，提高了前路手术的难度，术中易损伤神经，且并发脑脊液漏的风险较高。因此，要求手术医师具有较高的技术和丰富的经验。近年来，经后路手术在临床开展，但是治疗效果不一[2]。2013年1月～2016年1月，我们对比观察了前后不同入路手术治疗OPLL的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集同期在沧州市中心医院实施手术治疗的 OPLL患者。纳入标准：①符合人民卫生出版社《外科学》第8版中OPLL的诊断标准；②经X线、CT及MRI检查确诊；③骨化节段范围<3个；④具有较明显的脊髓受压症状及体征；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①脊柱肿瘤、结核；②合并心肺、肝肾功能障碍；③伴有精神、认知功能障碍；④黄纵韧带骨化，颈椎生理曲度变直、后凸，颈椎不稳；⑤发育性椎管狭窄；⑥有脊柱外伤病史。共选择符合标准患者200例，其中经前路行椎体次全切减压融合术100例(前路组)、经后路行单开门椎管扩大成形术100例(后路组)。前路组男46例、女54例，年龄(58.8±12.7)岁，骨化块节段(1.8±0.7)个， 受累节段C2/311例、C4/533例、C5/643例、C6/713例。后路组男51例、女49例，年龄(59.3±11.0)岁，骨化块节段(1.6±0.5)个，受累节段C2/39例、C4/538例、C5/644例、C6/79例。本研究获医院医学伦理委员会批准，两组年龄、性别、受累节段数目、受累节段分布情况具有可比性。

1.2 手术方法 前路组采取前路椎体次全切减压融合术治疗：患者颈丛神经麻醉满意后取仰卧位，颈部适当后伸；采取颈前右侧横切口长约7 cm，切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌；在颈阔肌深层显露颈外静脉与颈前浅静脉必要时结扎，对颈横神经及锁骨下神经进行保护；显露胸锁乳突肌及颈椎椎体的前侧，钝性剥离颈深筋膜深层。采用刮匙处理上下椎间盘后咬除椎体前中部，使用磨钻去除椎体后部残存的骨质和椎间盘；磨削后纵韧带前方，保留薄层椎体后缘皮质。根据CT显示，用颈椎刮匙将椎体后缘皮质和与其连接的后纵韧带撬起，让后纵韧带同脊髓前方形成空隙；使用尖刀在后纵韧带侧方薄弱部位朝上反挑0.1 cm纵行切口，使用神经剥离子细钩端从切口探查，潜行分离；提起病变后纵韧带，运用超薄枪钳蚕食咬除，减压后可见硬膜囊膨出；用撑开器适当撑开恢复颈椎前凸，将装有自体骨钛网植入后使用钛板固定。后路组采取后路单开门椎管扩大成形术：患者全麻满意后采取俯卧位，保持颈椎曲度；取后正中切口，暴露棘突和两侧椎板；将椎旁肌进行大范围剥离，暴露两侧椎板直至小关节部位；以症状轻微一侧为“门轴”侧，在椎板上开“V”形槽，症状较重一侧作为“开门”侧，开门后使用10号线将开门节段棘间韧带、黄韧带以及门轴侧的小关节囊进行缝合并悬吊固定。两组均术后围领固定4周，24 h拔除引流管，卧床24 h后可起床活动。

1.3 观察指标 记录手术情况，包括术中失血量、手术时间。术前及术后1、3、12个月，行JOA评分、视觉模拟评分法(VAS)分别评价神经功能及疼痛情况，行颈椎X线检查测量颈椎曲度(以C2和C7椎体下缘延长线夹角Cobb角表示)、颈椎活动度(过伸位颈椎前凸角和过屈位颈椎前凸角之间差值)，采用CT横断位扫描测量骨化块最大面积和椎管面积并计算椎管狭窄率(骨化块面积/椎管面积)。观察并记录术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组术中出血量及手术时间比较 与后路组比较，前路组术中出血量增多、手术时间延长(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术中出血量及手术时间比较

2.2 两组JOA评分、VAS比较 两组术前及术后各时点JOA评分、VAS差异无统计学意义(P均>0.05)，术后各时点JOA评分、VAS均较术前降低(P均<0.05)。见表2。

2.3 两组颈椎曲度、颈椎活动度、椎管狭窄率比较 两组术前及术后各时点颈椎曲度、椎管狭窄率差异无统计学意义(P均>0.05)，术后各时点椎管狭窄率均较术前降低(P均<0.05),前路组术后各时点颈椎活动度较后路组降低(P均<0.05)。见表3。

表2 两组JOA评分、VAS比较(分，

表3 两组颈椎曲度、颈椎活动度、椎管狭窄率比较

2.4 两组手术并发症比较 前路组术后并发切口感染2例、内固定松动1例，后路组术后并发切口感染3例、内固定松动2例，两组手术并发症差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

OPLL属于临床常见的骨科疾病，轻者无明显症状，严重者出现四肢麻木、乏力，行走不稳，甚至造成瘫痪[3]。目前认为，引发OPLL症状的主要因素包括：①脊髓对于缓慢压迫具有一定耐受性，但病程延长会导致脊髓逐渐出现缺血和变性[4]；②骨化区临近椎间关节处在不稳定状态下，颈椎屈伸活动时骨化带尖端朝向后方成角，顶压或者刺激脊髓导致损伤[5]；③反复创伤、磨损等会造成颈椎后纵韧带骨化瘤状物表面凹凸不平，伴随颈椎屈伸、反复创伤时硬膜囊同骨化表面不断相互摩擦，易导致硬膜囊结构损伤[6]。目前，临床主要采取手术治疗OPLL，但是对于采取前路还是后路手术一直存在争议。

研究发现，OPLL骨化物主要位于脊髓腹侧，造成对脊髓直接压迫。因此，理想手术方式是采取前路直接切除椎间盘和骨赘进行减压，解除脊髓压迫。前路手术优势在于可以切除导致压迫的骨化韧带，让患者脊髓获得直接减压，同时通过术中撑开椎间高度重建颈椎生理曲度，能够直接观察到致压物与硬膜囊关系及减压后的恢复状态，更好地判断患者预后；同时，还可以解除脊髓前动脉的压迫，改善脊髓血液供应，有助于患者神经功能的恢复[7，8]。但是，前路手术也有明显不足：一是手术的视野较小，操作较为复杂，技术难度较大，容易损伤脊髓。因此，对于医师的手术经验要求较高，当术中出血导致视野受限后容易增加脑脊液漏的发生风险[9]。二是当骨化病灶累及高位或者低位颈椎时，前路手术暴露较为困难；骨化灶累及多个节段，单纯的前路手术对于颈椎完整性破坏较大，术后容易出现植骨不融合、钛网塌陷和内固定失败等问题，特别是对于严重OPLL患者，前路手术一直是禁忌[10，11]。后路手术则是将椎板切除或者后移，扩大狭窄椎管，让脊髓和硬膜囊后移，以减轻或者消除骨化物对于脊髓、神经根的压迫，从而达到减压目的。后路手术操作相对简便，对于长期受压的脊髓刺激或者损伤较小，适用于颈髓严重损伤且椎管狭窄严重的患者，减压范围不会受到影响；而且，后路手术降低了脊髓轴向张力，促进了脊髓血液供应恢复，有助于患者神经功能恢复；此外，可以保留患者后方椎管结构，保持一定的颈椎曲度，避免了椎管再闭与迟发的再狭窄形成[12，13]。但是，研究显示后路手术过程中，由于脊髓向后方移位仅有一定的限度，有时减压并不充分；而且，由于齿状韧带、神经根和根袖固定脊髓在硬膜与骨化后纵韧带上，可能会对后路减压的效果进行了抵消[14，15]。

本研究显示，与后路组比较，前路组术中出血量多、手术时间延长。这说明采取后路单开门椎管扩大成形术治疗OPLL患者可以减少手术出血，缩短手术时间。术后各时点两组JOA评分、VAS均较手术前均降低，但两组间JOA评分、VAS差异无统计学意义。这说明前路和后路手术治疗OPLL均可减轻疼痛，改善患者神经功能，两种手术方法疗效相当。术后各时点两组颈椎曲度差异无统计学意义，前路组的颈椎活动度较后路组降低；两组椎管狭窄率较术前均降低，但两组间差异均无统计学意义。这说明两种手术方法均可以有效恢复患者颈椎曲度，维持术后稳定性。另外，本研究两组术后并发症发生率差异无统计学意义。因此，两种入路手术治疗OPLL患者的临床效果均较好，后路单开门椎管扩大成形术具有手术时间更短、出血量更少、对术后患者颈椎活动度影响更小的优势。但本研究未能考虑骨化物横断面分型对于手术效果的影响，也未开展长期随访研究，纳入患者数量有限，还有待进一步开展大样本量、多中心的深入分析。临床对于两种入路手术方法的选择一直是争论的焦点，但是由于手术医师操作技巧以及手术标准不统一很难直接比较两者的优劣，还需要深入的对不同入路手术进行论证和探讨，使得对临床治疗OPLL方法认识更为全面。