陆文明
红河州个旧市中医医院普外科,云南个旧 661400
该院自从2014年1月—2017年1月采用纤维十二指肠镜进行胰胆管逆行造影(ERCP)患者己有81例,并取得了满意的结果,后期医院配置MRI后MRCP进行了替代而做的少而未作统计,现报道如下。
选取该院自采用纤维十二指肠镜进行胰胆管逆行造影(ERCP)患者81例,其中男性15例,女性66例,年龄31~70岁;该组患者中胆囊癌2例,胰头癌3例,胆总管囊肿2例,胆总管结石6例,胆囊结石并胆总管单纯性扩张68例。其中,有2例术前B超提示胆总管扩张未发现胆道结石,经过造影发现胆道下端小结石并经手术证实。同时选取该院同期采用B超进行临床检查确认患者60例,包含男性7例,女性53例,年龄32~71岁。两组人员在年龄、性别等一般资料上差异无统计学意义(P>0.05),具有比较意义。该次研究经医院伦理委员会批准,排除不同意该次研究患者。
临床中,经十二指肠镜逆行胰胆管造影检查患者,进行常规食道检查与碘过敏试验、血常规、凝血功能等各项检查准备,并指导患者在接受检查前进食一次无渣半流质饮食,以实现胃肠腔清洁,同时方便术中进行乳突情况观察;指导患者在造影前6 h禁止饮水、进食等,以做好充分准备。
实施造影插管前约30 min,给予患者肌肉注射10 mg的安定(生产批号为Z20020131)以及1 mg阿托品(生产批号为H32020236)、50 mg杜冷丁(药品规格:50 mg/每支),同时给予患者1%丁卡因(生产批号为H61022993)喷喉3次,然后以左侧卧位进行配合,在纤维十二指肠镜经食道插入胃腔后,进行患者胃部情况观察无异常后,通过幽门将镜子同时向右旋向下经十二指肠球部进入十二指肠降部,分别进行观察,并寻找十二指肠乳头,操作过程中注意确保动作轻柔,避免对肠腔造成过多的刺激和不利影响。明确十二指肠乳头后,调整视野将乳头顶端开口处位于视野之中,观察乳头有时可见有黄绿色胆汁溢出也可明确乳头开口,固定镜子旋钮,调整镜子抬钳器将造影管于乳头11点方向插入,插管成功时可明显看到造影管有落空感,插入3~5 cm后,可用5 mL注射器回吸出胆汁,向准备好的无空气造影管用5 mL注射器注入造影剂3 mL,胃肠机显示器可见到树状胆管显示,如患者无不适,可适当增加造影剂注入剂量直到获得满意的图像;如显示器显示胰腺管则不能再继续注入造影剂,插入胰腺管在注入造影剂时多数患者会有明显的疼痛反应,这时就需要重新插管,否则容易引发胰腺炎;B超检查患者采用常规二维超声扫描检查方式,根据B超扫描检查的图像结果进行临床诊治应用。其中,B超图像质量以各扫描检查部位影像图案清晰,能够用于临床检查或治疗诊断为标准,统计B超检查的图像清晰率。
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析处理,其中,计数资料采用χ2检验,以百分比(%)表示,计量资料采用t检验,以均数±标准差(±s)表示,P<0.05为差异有统计学意义。
81例患者中,有78例患者临床检查结果行手术证实。其中,3例患者未接受手术处理出院,1例到其他医院就诊证实为硬化性胆管炎而未行手术处理;失败1例,患者为既往于二十年前曾因胃部疾病在外院行“胃大部切除,胃空肠吻合术”从而导致正常的解剖关系异常,插管无法至原十二指肠降段而致插管失败;1例病例在ERCP造影片上清晰显示了胆囊内巨大圆形占位,并合并有巨大胆总管囊肿,该病例于术后得到证实为胆囊癌、胆总管囊肿;有2例出现急性胰腺炎,经过保守治疗后都痊愈。全组病例插管成功率为93.0%(76/81),后期的成功率比较高,一般都能够达到目的。此外,全组病例均未出现急性重症胰腺炎、急性梗阻性胆管炎等严重并发症。常规B超检查的插管成功率为83.3%(53/60)。二者对比,差异有统计学意义(χ2=4.126,P<0.05)。 见表 1、表 2。
表1 两种检查方式应用效果对比(%)
表2 两种检查方式患者的结石大小以及住院时间、痛苦程度等效果对比(±s)
表2 两种检查方式患者的结石大小以及住院时间、痛苦程度等效果对比(±s)
检查方式 结石大小(c m) 住院时间(d) 痛苦程度(分)胰胆管造影B超检查t值 P值1.9±0.4 2.1±1.6 2.1 4 7>0.0 5 6.4±1.7 6.9±2.1 2.0 8 9>0.0 5 1 1.2±2.3 1 0.4±5.6 3.1 2 4>0.0 5
经内镜逆行胰胆管造影术是经十二指肠镜寻找和观察十二指肠降段的乳头及其开口,并在直视下插入造影导管,注入造影剂后在X线下显示胆系和胰管形态的综合诊断方法[1]。自从开展此项检查以来确实为临床工作带来了极大的便利,因传统的胆道疾病诊断方法为首选B超,B超对胆道疾病的诊断阳性率虽然极高,尤其是胆道结石的诊断更是其他检查手断所不可替代的,但是对于胆总管下段结石的诊断由于解剖位置的关系有时难以给出明确的诊断报告,有研究显示,B超在胆道疾病筛查诊断的准确率约为72.0%,且由于患者脂肪组织以及临床检验人员操作等因素影响,容易造成B超检查影像结果不够清晰,导致在患者疾病筛查与诊断的应用价值受到影响[2];而CT检查则由于其断层扫描的特点,有时对于细小结石亦有可能出现漏诊,行静脉胆道造影则往往显影不满意或有时不显影,这时ERCP检查则可弥补以上两种检查的不足,而起到重要的补充检查作用,为临床工作提供诊断资料。上文中对常规B超检查与经纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影检查进行对比显示,B超检查的插管成功率为83.3%(53/60),而全组病例插管成功率为93.0%(76/81),二者对比,差异有统计学意义,纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影检查明显优于B超检查。
此外,该组病例中,有65例胆囊结石拟行腹腔镜胆囊切除术,因术前检查提示有胆总管增粗、扩张,在以往未开展此项检查前则在选择手术方式上就不得不选择开腹,并因无法确定胆总管内有无结石和病变而不得不切开胆总管探查,放置“T”管,这不仅增加了手术的难度和危险性,也增加了患者的痛苦和治疗周期,但是对此65例患者术前行ERCP检查后,明确了胆总管、肝总管及右、左肝管,肝内胆管均无结石存在而选择了LC治疗方案,患者术后恢复良好。对于胆总管结石、胆总管囊肿的诊断亦可在ERCP造影片上直观地显示出来,为临床治疗提供有力的依据。
十二指肠镜检查是一个技术要求比较高的操作,一般需要操作者有比较强的立体空间感和熟练的内镜操作经验,这也是许多基层医院可以比较容易地开展胃镜检查,而十二指肠镜检查却不太容易开展起来的原因,一般的体会是外科医生进行这一检查比较容易,尤其是肝胆科的医生比较容易开展起来[3]。如何提高这一检查的成功率,要从以下几个方面来进行。
由于十二指肠镜检查的时间比较长,特别是刚开始进行这一检查的初期,有时一个患者的检查时间往往由于术者的经验不足而会有几个小时的检查时间,这必然会让患者感到难于接受,因此给患者使用一些镇静剂,如:杜冷丁、阿托品、654-2[4],这几样药品可以使患者在检查过程中起到安静,减少肠液分泌和肠管蠕动,保持检查视野的干净和易于插管。有时因为检查时间过长,以上药品因为代谢作用药效消失,而且由于插管的刺激,以及在检查过程中因为注入少量造影剂使肠管蠕动加强,更增加了插管的困难,这时候可以再使用“解痉灵”(氢溴酸东莨菪碱)[5],可以很好地解决以上问题。
①插入镜子应准确、果断。较长时间的插镜会使患者增加更多的痛苦,也使患者的配合变得更加困难,从而增加插管的困难,进入胃腔后可以适当,少量地注入气体,在没有明确进入胃腔前,确记不能注水[6]。因为在插管时有可能会将镜子插入气管,如果这时注水就可能引起湿肺及肺部感染等严重并发症,而且插管过程中不能使用暴力,应该顺势而为,就是顺食道方向适度用力将镜子插入胃腔。
②在插入胃腔后,首先适当注入少量气体将病人的胃腔扩开,应该注意不要持续注入过多的气体,这样会引起患者的不适出现呕吐,使胃腔缩小,进一步增加插管的困难程度。
③进入胃腔后观察找到幽门,并尽量将镜子缓慢接近幽门,在这一过程中应尽量避免操作过于粗暴,如果在这一过程中动作幅度太大会刺激胃腔发生痉挛,一方面会增加损伤胃壁引起胃穿孔的几率[7],一方面也会使幽门括约肌痉挛使幽门关闭,也增加了插管的困难。
④在接近幽门后,镜下观察到幽门开放较好时,就应该果断地将镜子在外面通过左手向右向下轻柔地配合右手将镜子送入十二指肠,这时镜子进入十二指肠球部,是看不到肠腔的,还应该将镜子的方向作向下,向右的调整并同时将镜子轻柔地送入十二指肠降段,适当注入气体,调整镜子的方向就可以看到十二指肠降段内的环形黏膜[8]。这时如果注入的气体量适当的话,就可以看到十二指肠球部,作适当调整镜子的深度将十二指肠球部置于镜头的中间部位就可以开始插管,由于解剖的关系,要进行胆道的插管,就应该让造影管以十二指肠乳头11点的方向进行插管,如果要进行胰腺管的造影就让造影管以十二指肠乳头2点的方向进行插管[9]。
⑤插入造影管后注入造影剂的浓度以30%为宜,太浓会出现掩盖结石影像的情况,太淡达不到效果[10]。在注入造影剂时,一般如果患者感到剧烈疼痛时,多是因为插管进入胰腺管,这时就不能过多地注入造影剂,以免引起术后发生严重胰腺炎的并发症,依次在早期因为经验不足,将造影剂注入过多引起1例患者发生术后胰腺炎,另外1例胰腺炎是因为注入的造影剂的量不大而引起的,是这一检查可能出现的并发症,2例患者都经过保守治疗痊愈。
⑥关于将镜身拉直的问题。在进行这一检查的早期,不必过分追求这一技巧,因为在早期一般对于十二指肠镜的控制并不能够达到理想的程度,如果勉强拉直就很容易将镜身拉出十二指肠,在进行反复插管的这一过程中不仅增加了患者的痛苦,也因此对肠道的刺激增加使肠道发生痉挛、蠕动加强而使插管变得更加困难。随着插管例数的增加,以及经验的积累,拉直的技巧也可以在实践的过程中得到提高。
综上所述,经十二指肠镜逆行胰胆管造影在基层医院临床应用中具有显著的推广应用价值,值得进行推广应用。