早期系统化护理干预对急性脑梗死并发肺部感染患者的影响

刘学灵，范春莉，曾文卫，黄 云（重庆市涪陵区人民医院中西医结合科408000）

急性脑梗死是临床最常见的急性脑血管疾病，脑梗死急性期指发病后2周内[1]。有研究发现，20.00%以上的急性脑血管疾病患者都在急性期（大多数在起病7 d内）合并感染，其肺部感染是急性脑梗死最常见的并发症之一[2-3]。脑梗死患者1～3周死亡原因中肺部感染占比最大（43.0%），其主要临床表现为发热、咳喘、痰多、呼吸困难等，并因此可使脑梗死患者病情加重，住院时间延长，甚至危及患者生命。临床上对脑梗死患者进行积极有效的治疗还需要有科学合理的护理方式对其配合才能获得较好的临床疗效，减少并发症[4]。本研究探讨掌握急性脑梗死并发肺部感染的高危因素，分析、评估、早期制定、实施系统化、针对性的护理干预，可减少急性脑梗死肺部感染并发症、降低急性脑梗死并发肺部感染的死亡率、为急性脑梗死患者治疗和康复提供充分的时间保证，从而提高治愈率。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取本院2016年9月至2017年11月收治的120例急性脑梗死患者作为研究对象，患者符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准，并经头部CT或核磁共振（MRI）检查确诊为急性脑梗死，所有患者均为首次发病未进行溶栓治疗，无合并脑出血和占位性病变。排除发病前已肺部感染者。其中男65例，女55例，平均年龄（75.1±7.2）岁。根据住院先后顺序随机分为对照组和干预组，各60例，其中对照组男33例，女27例，平均年龄（75.0±8.0）岁；干预组男32例，女 28例，平均年龄（76.6±5.8）岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 肺部感染诊断标准 根据《医院感染诊断标准》[5]，患者住院48 h出现下述5项中任意3项以上者诊断为肺部感染：（1）咳嗽、脓痰、呼吸深快等呼吸系统症状；（2）双肺闻及干湿性啰音，呼吸音减弱或有不同程度的肺实变体征；（3）体温大于38.5℃，伴有白细胞计数大于 1.0×109L-1；（4）痰培养有致病菌生长；（5）胸部X线片呈炎性改变。

1.2 方法 2组患者在常规营养，抗凝、改善微循环等治疗的同时，对照组给予常规神经内科护理，干预组在常规护理基础上实施早期系统化护理，具体内容：（1）成立预防急性脑梗死肺部感染并发症护理质量控制小组，负责肺部感染并发症风险评估管理。马传花等[6]经多中心logistic回归分析发现：年龄大于60岁、侵入性操作、气管插管、卧床休息、肌力2级以下、意识障碍、留置鼻饲管、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、延髓性麻痹为脑梗死并发肺部感染的高危因素。护理质控小组早期（入院24 h内）对患者存在的高危因素进行评估，与主管医生共同制定防肺部感染并发症的系统的护理干预方案，结合临床肺部感染的表现特点，在患者发病2周内进行动态评估。（2）对护士进行严格落实干预措施教育、规范操作及康复方法的培训。（3）从呼吸道、饮食、体位、肺康复、用药、环境及操作规范等环节提供系统化护理干预措施。

1.2.1 呼吸道管理 评估是否存在意识障碍、吞咽困难和侵入性操作是关键。（1）意识清醒，表现为轻度咳嗽咳痰者，指导深呼吸咳嗽法：每次10 min。自主咳嗽痰多应鼓励尽量咳出，积极翻身、叩背排痰；80岁以上或痰黏稠者给予震动排痰机排痰提高治疗效果[7]，排痰时间选取在饭前1～2 h或饭后2 h进行，时间20 min，每天2～3次，连续治疗1周。（2）意识障碍不能配合者：针对有痰无力咳嗽者或临床无咳嗽表现，可刺激气管咳嗽法帮助患者咳嗽咳痰。如果患者咳嗽减轻则在吸气末端用手指按压环状软骨下缘与胸骨交界处以刺激咳嗽将深部痰液排出，每天2次，每次5～8 min；存在喉中痰鸣或肺部啰音者叩背及震动排痰后均给予吸痰，目前提倡按需吸痰：患者咳嗽或呼吸窘迫时，氧饱和度突然下降或闻及喉中痰鸣。张静[8]研究吸痰前先用盐酸氨溴索静脉注射液联合α-糜蛋白与地塞米松雾化吸入利于痰液排除。如有吞咽障碍鼻饲者注意鼻饲前进行彻底吸痰，鼻饲后短时间内不搬动患者，1 h尽量避免吸痰，以免引起反射性呕吐造成误吸加重肺部感染[9]。

1.2.2 饮食护理管理 保证饮食护理管理的关键是对吞咽功能评定、吞咽功能治疗。（1）对于存在吞咽功能障碍的老年患者应采取积极的吞咽功能康复训练，能听从张口提舌的提示进行康复训练（发病48 h后）；病情严重者于病情稳定后开始康复训练（7～20 d后）。饭前30 min开始训练。可作口腔周围肌肉的运动训练：唇舌运动及屏气吞咽训练，或作吸吮和喉头上举训练。（2）对神志不清或吞咽困难延髓性麻痹者应尽早给予鼻饲，病情许可鼻饲时取半卧位抬高床头30°～40°，鼻饲时头偏向健侧，鼻饲速度宜慢，以200mL不少于20min为宜，4～6 h 1次，鼻饲后保留该体位30～60 min并将头偏向一侧，避免反流的食物和液体物吸入气管[10]。（3）不论经口进食或鼻饲患者营养给予方式从关注食物的性状，每餐进食的食物种类指导、对家属的宣教，降低进食速率、量等进行干预；同时提高口腔护理质量，增加口腔护理次数，对老年牙齿间隙处、面瘫者宜健侧靠近舌根处、瘫痪侧颊部必须彻底、重点清洁。

1.2.3 体位护理管理 体位转移训练是脑卒中早期康复训练项目之一，是尽量缩短老年卧床时间、减少肺部并发症发生的有效的运动治疗。脑卒中轻、中度患者在发病24 h后可进行床边康复。开始阶段每天至少15 min康复训练，循序渐进的方式增加床的高度，由原来的高卧到坐起，再到活动，治疗度过危险期病情许可进行坐位平衡训练；在监护条件下配合患者站立平衡能力训练；其次早期开展床上关节活动度训练、良肢位的保持，协助患者肢体功能康复训练包括肢体被动按摩，大小关节的伸展活动，顺序由近及远关节、由大到小关节，幅度和时间以患者耐受为准[11]。

1.2.4 肺康复管理 判断脑卒中后各种高危因素是否影响心肺功能，关键是对氧分压、氧饱和度进行监测，从而选择性地开展早期肺康复训练：选择局部呼吸训练是重点作用于某一侧或某一肺叶的呼吸练习，是较有效的稳定期肺康复治疗[12]，能提高心肺功能。具体有2种方法：（1）需治疗师帮助。让患者呼气，感到肋骨向下向内移动，此时治疗师置于锻炼侧肋骨上手掌向下施压。恰好在吸气前快速地向下向内牵张胸廓，从而诱发肋间外肌收缩。同时让患者吸气时抵抗治疗室手掌的阻力以扩张肋骨。（2）扩张练习：可借用髋部等从肩胛下方缠绕到胸前交叉，双手交叉握住宽布条。当进行右下部胸式呼吸训练时，右手抓紧，左手按照用手局部压迫时的要领，呼气时拉紧，吸气时放松，对侧同法。

1.2.5 用药管理 （1）治疗用药前做好送培痰标本的正确采取，并根据药敏试验结果选择敏感的抗菌药物，避免常规预防性抗菌药物和糖皮质激素的应用。（2）观察咳痰及痰液性质和量，及时和医生沟通做好雾化吸入及排痰治疗，脱水剂治疗（甘露醇或甘油果糖）严格用量、时间，预防内环境紊乱，定期观察有无水、电解质紊乱并及时调整。预防内环境紊乱导致脑功能恶化，痰液黏稠，不易排出。（3）调控血压、控制血糖治疗，防止肺部感染发生率增加。

1.2.6 操作规范管理 医务人员严格手卫生意识，各种人工操作严格操作规程，遵守无菌操作原则，做好各种管道定期更换和器具（吸痰器、雾化器、吸痰管、胃管）一人一用一消毒，避免交叉感染。

1.2.7 观察指标 比较2组患者肺部感染率、病死率及肺部感染死亡率。其中病死率是指患有急性脑梗死患者死亡所占的比例，感染死亡率是指患有急性脑梗死并发肺部感染后的患者死亡所占的比例。

1.3 统计学处理 应用SPSS24.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以百分比或率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

干预组肺部感染率、病死率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预组的感染死亡率为0.0%，对照组为22.0%，但2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 2组患者肺部感染、病死及肺部感染死亡情况比较[n（%）]

3 讨 论

系统化护理早期干预首先由高危护理评估小组对急性脑梗死患者入院细心观察、准确、及时评估个体存在的并发肺部感染的高危因素，采取积极防控措施。急性脑梗死发病很快，病情紧急，好发年龄40～85岁，常存在意识障碍和吞咽困难功能障碍，均由神经损害引起。当患者意识障碍时容易导致呕吐物进入气管，发生误吸[13]；加之脑卒中后对咽反射、咳嗽反射具有明显的抑制作用，食物及呼吸系统分泌物反流易入气管，导致吸入性肺炎[14]等因素易出现呼吸道感染，增加患者肺部感染的可能性。许晶芳等[15]证实，急性脑梗死患者呼吸道感染占56.47%，预防干预必须加强呼吸道管理，保持患者呼吸道通畅。其次，护理上通过指导有效的咳嗽和排痰、营养给予方式干预，及时清除口腔和呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。本研究中发现急性脑梗死患者无论有无意识障碍，临床存在无咳嗽表现、未闻及喉中痰鸣现象，医护人员忽视评估肺部湿啰音或干啰音情况、不能正确及时判断呼吸道分泌物排出能力及痰液干涸、淤积现象，延误采取早期干预措施，干预组通过早期评估能及时发现问题，采取震动排痰、气管插管后先雾化再定时吸痰等，有效地清理了呼吸道。特别是对于重症脑梗死患者，脑功能受损严重，排痰能力下降导致痰堵、窒息、脑细胞缺氧，会加重患者病情[16]。本研究中干预组并发肺部感染3例，其主要原因分析存在入院或病情加重诊断为重症脑梗死患者，肺部感染是该症常见的并发症，不易控制。其次是护士营养给予方式的干预，对患者和家属喂养方式的指导宣教不够。但通过系统化护理，干预组因并发肺部感染导致的死亡率明显降低，优于对照组，因研究样本数量有限，差异无统计学意义（P＞0.05）。如何减少重症脑梗死患者的肺部并发症，提高生存质量是今后研究的方向。

本研究制定通过乔秀颀等[17]早期康复护理模式的介入可以促进脑梗死患者神经功能改善的研究，结合中国脑梗死急性期康复专家共识组[18]推荐的康复干预内容：对意识障碍和吞咽困难患者进行功能评定及吞咽功能和体位转移训练早期护理干预，不仅避免吸入性肺炎，同时还保证了营养供给，防止了便秘，促进病情好转。同时在病情相对稳定后，采用宋海霞等[19]研究的局部呼吸训练对脑卒中后卧床患者改善通气-灌注关系，人为干预针对性地选择呼吸训练和运动方式预防肺部感染有效性研究，进行早期局部呼吸运动的肺康复训练干预，促进肺功能恢复，可以科学防治肺部感染的发生。脑梗死急性期患者进行早期科学的康复干预不仅有助于恢复运动功能，还能有效预防脑梗死常见并发症。本研究证实，干预组系统化护理中介入了以上康复护理手段，其肺部感染率（5.0%）明显低于宋海霞等[19]研究（单从局部呼吸运动训练干预方法统计）的肺部感染发生率（8.0%），值得临床推广。

总之，本研究在严格执行医院内感染控制规范化管理：抗菌药物合理应用、无菌操作原则及手卫生规范、病区环境等前提下，通过以上系统化的护理干预措施，能有效地控制急性脑梗死患者肺部感染并发症，降低急性脑梗死患者病死率，为系统化护理的临床运用奠定了基础。