早期口服左甲状腺素钠片对131I致早发甲状腺功能减退症的影响研究*

谢志君，尤真明，李 立（重庆市万盛经济技术开发区人民医院甲状腺专科400800）

格雷夫斯甲状腺功能亢进症（GD）是一类常见的代谢性疾病，至今已有70年历史的131碘（131I）治疗正逐渐为临床医生所接受，但其治疗后甲状腺功能减退症（甲减）发生率较高[1-2]；影响了临床医生对治疗的推荐及患者对该治疗手段的依从性，尤其是早发甲减的发生，多认为与治疗直接有关。本研究旨在观察早期口服小剂量左甲状腺素钠片，对131I治疗甲状腺功能亢进症（甲亢）后早发甲减发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2016年7月本院甲状腺专科门诊收治的诊断为GD[1，3]符合同位素治疗指征、在征得患者同意后采用131I治疗的患者209例，按照抛币法将正面分为研究组（92例），反面分为对照组（117例）。研究组患者中男29例，女63例；平均年龄（36.46±32.7）岁。对照组患者中男33例，女84例；平均年龄（37.22±30.5）岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 利用公式计算131I投入剂量（µci）=每克甲状腺组织计划给药剂量（µci）×甲状腺重量（g）/最高摄碘率[3]；参考患者年龄、性别、甲状腺大小、病程、有无内科药物治疗等因素调剂投入剂量，实际使用治疗剂量为 3.0～12.5 mci，平均（6.84±4.89）mci，研究组在一次性131I[碘化钠（131I）口服液（成都中核高通同位素股份有限公司）]治疗后第31天口服左甲状腺素钠片（德国默克公司）25µg/d，连续服用30 d后停药，对照组只采用131I治疗。

1.2.2 观察指标 利用同一台甲功仪（安徽中科中佳科学仪器有限公司MN-6110）测定2组患者甲状腺吸碘率，彩色多普勒超声（百盛BETTY-70）测定甲状腺体积大小[利用公式：单叶甲状腺体积超声=π/6·L·W·T，计算甲状腺总体积，计算两叶加上峡部位总体积，按比重为1.0计算出甲状腺重量（g）][4-5]；采用化学发光法（雅培）测定2组患者治疗后3、6、12个月游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺过氧化酶抗体（TPoAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、促甲状腺素受体抗体（TRAb）水平等。

1.2.3 疗效判定标准[1]参照《131I治疗格雷夫斯甲亢指南（2013年版）》的相关标准：（1）完全缓解（临床治愈）为随访半年以上，患者甲亢症状和体征完全消失，血清 FT3、TSH、FT4水平恢复正常；（2）部分缓解为患者甲亢症状减轻，体征部分消失，血清FT3、FT4水平明显降低，但未降至正常水平；（3）无效为患者症状和体征均无改善或反而加重，FT3、FT4水平无明显降低；（4）复发为131I治疗达完全缓解标准后再次出现甲亢症状和体征，FT3、FT4水平均再次升高；（5）甲减为131I治疗后出现甲状腺功能降低症状和体征，FT3、TSH、FT4水平降低，TSH水平高于正常水平。

1.3 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者治疗后3、6、12个月甲状腺功能比较 研究组患者治疗后3、6、12个月FT3、FT4水平均稍高于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组患者治疗后3、6个月TSH水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者治疗后12个月TSH水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 2组患者治疗后转归情况比较 研究组患者治疗后3个月复查甲亢发生率稍高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；6、12月个复查甲亢发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。研究组患者治疗后3、6个月早发甲减发生率均低于对照组，尤其是治疗后12个月早发甲减发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.3 2组患者治疗前，治疗后 3、6、12个月TPoAb、TgAb水平及TRAb阴性率比较 研究组患者治疗后3、6、12 个月 TPoAb、TgAb 水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者治疗后3个月复查TRAb阴性率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后6、12个月复查TRAb阴性率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 2组患者治疗后3、6、12个月甲状腺功能比较（±s）

表1 2组患者治疗后3、6、12个月甲状腺功能比较（±s）

注：与对照组治疗后12个月比较，aP＜0.05

组别n 治疗后3个月 治疗后6个月 治疗后12个月FT3（pmol/L）6.25±2.74 5.85±2.98 FT4（pmol/L）20.27±12.99 19.61±11.39 TSH（µU/L）3.02±2.26a 4.42±3.12 FT4（pmol/L）14.06±9.02 13.08±9.21 TSH（µU/L）2.57±2.41 2.58±2.45 FT3（pmol/L）5.31±2.07 5.07±2.35 FT4（pmol/L）14.58±8.31 13.22±8.90 TSH（µU/L）2.85±2.41 3.61±2.87 FT3（pmol/L）5.35±3.03 4.97±3.36研究组对照组92 117

表2 2组患者治疗后转归情况比较[n（%）]

表3 2组患者治疗前，治疗后3、6、12个月TPoAb、TgAb水平及TRAb阴性率比较

3 讨 论

GD是一种自身免疫性疾病[6]，国内外很多研究均表明，经131I治疗后甲减发生率较高[7-9]；TPoAb/TgAb对131I治疗后甲减发生有关的文献报道较多[10-12]。有文献报道，经131I治疗后甲减发生率不低于50.00%，且具有不可预知性[13]，多认为迟发甲减干扰因素太多，早发甲减多与131I治疗直接有关。

本研究结果显示，研究组患者3、6、12个月FT3、FT4水平均稍高于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者服药3个月后甲亢发生率稍高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后6、12个月甲亢发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对这种现象作者认为，在治疗后3个月复查，原因在于研究组患者在131I治疗后第2个月加用左甲状腺素钠片25µg/d，而左甲状腺素钠片半衰期为7 d左右，治疗后第3个月复查时补充的药物并没有完全代谢，尚有残留的可能，由此可能使甲状腺功能检测值偏高，但在停用左甲状腺素钠片达到10个半衰期后，补充的药物已代谢干净，不存在药物干扰，因此，治疗后6、12个月甲亢发生率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明早期使用左甲状腺素钠片并未降低甲亢治愈率。

本研究结果显示，2组患者治疗后3、6个月TSH水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者治疗后12个月TSH水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者治疗后3、6个月早发甲减发生率均低于对照组，尤其是治疗后12个月早发甲减发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明早期口服25µg/d左甲状腺素钠片有降低早发甲减发生率的可能。同时，本研究结果显示，研究组患者治疗后3个月TPoAb、TgAb水平及TRAb阴性率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后6、12个月TRAb阴性率稍低于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05），可能与左甲状腺素钠片早期能降低患者TPoAb、TgAb水平有关。

TPoAb、TgAb是甲状腺滤泡细胞受到131I产生的β射线破坏引起甲状腺滤泡细胞内容物（TPo、Tg等）释放入血液刺激机体产生自身免疫反应的产物。本研究结果显示，研究组患者TPoAb、TgAb水平降低的现象提示早期口服左甲状腺素钠片对受到131I辐射的甲状腺具有保护作用，使甲状腺组织损伤减轻，TPo等滤泡内容物释放减少，产生的TPoAb、TgAb降低，与国内有关研究结果类似[14-15]。

TRAb为促甲状腺素受体抗体，可作为GD的重点筛查指标[16-17]；但GD控制后TRAb会阴转，不会受到左甲状腺素钠片的干扰。故作者认为，131I治疗后早期予以25µg左甲状腺素钠片，可能置换甲状腺滤泡细胞内残存的碘化钠（131I）口服液，使131I在甲状腺组织留存时间缩短，减轻了对甲状腺滤泡细胞的持续性辐射损伤，甲状腺滤泡细胞破坏减少，减少了内容物（TPo、Tg等）释放入血的量，减轻了免疫反应，减少了产生预示甲状腺功能的因子（TPoAb、TgAb）[11]，由此减轻了细胞毒性 T细胞（或NK细胞）的直接杀伤作用或抗体依赖细胞介导的细胞毒作用，破坏甲状腺滤泡的作用，甲状腺滤泡细胞残存率增加，从而降低了早发甲减发生率；同时，补充甲状腺激素，可减轻甲状腺细胞合成负荷，为甲状腺细胞提供了休养时间，因而表现出保护甲状腺功能的作用。

综上所述，采用131I治疗后，早期予以25µg/d左甲状腺素钠片短期使用，不但未降低甲亢治愈率，且具有降低早发甲减发生率的可能性。但本研究样本量较少，随访时间较短，是否有利于降低迟发甲减发生率尚不明确，还需大量的临床研究证实。