腹腔镜手术治疗新生儿腹股沟斜疝的临床疗效分析

杨周健，刘 钧，唐青松，杨 健，陈曹婧，蒲永斌

(绵阳市中心医院，四川 绵阳，621000)

儿童腹股沟斜疝系胚胎发育过程中鞘状突未闭导致的腹股沟区病变，发病率为0.5%～14%[1]，普遍认为一经诊断如果没有手术禁忌证需尽早手术[2]。腹腔镜技术疗效确切，已被临床广泛接受，现已成为标准术式[3]。临床工作中，因新生儿幼小，手术及麻醉风险较高，腹腔镜应用于新生儿腹股沟斜疝的治疗尚未完全普及[4]。2014年3月至2018年4月我院共收治30例腹股沟斜疝新生儿，均行腹腔镜下疝囊高位结扎术，效果满意。本文现回顾分析本组病例，总结新生儿腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的初步经验，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究共纳入30例腹股沟斜疝患儿，其中男 25例，女 5例；10～30 d，平均(23.4±5.9)d。 体重 2.5～4.2 kg，平均(3.2±0.6)kg。 右侧19例，左侧6例，双侧5例，隐匿性疝7例。3例为嵌顿疝急诊手术，均为男性患儿，无嵌顿内容物坏死。除2例女性患儿外，其他患儿均存在腹股沟区不可复性包块或诊断腹股沟斜疝嵌顿反复复位，均未发现其他严重先天畸形。

1.2 手术方法 采用气管插管全身麻醉，患儿取平卧位，臀部适当抬高。首先经肚脐正中或偏上开放式建立气腹，压力维持在4～7 mmHg、流量0.5～1.0 L/min。麻醉满意后患儿全身肌肉松弛，如为嵌顿疝，则在腹腔镜直视下试行手法复位，复位困难时可结合观察孔位置于脐正中或偏下处直接刺入5 mm操作剪刀，避开血管区域适当剪开腹膜，然后退出剪刀，用无损伤钳向内牵拉疝内容物，腹腔外继续手法复位。复位成功后，取内环口体表投影处刺入带3-0不可吸收线的自制雪橇针或小儿外科疝钩针，沿腹膜外先绕内环口内侧半圈；如为男性患儿，需直视下确认未结扎输精管及精索血管(图1)，退出疝针后再绕外侧半圈引出内侧半圈缝线(图2)，腹膜外双重高位结扎内环口(图3)。如操作困难，可于脐下1～2 cm处直接刺入5 mm操作钳辅助牵拉内环口处皱襞及送线。如术中患儿无法耐受气腹，可适当降低气腹压力，助手将脐部适当向外牵拉以增加腹腔空间。如嵌顿疝患儿内环口腹膜切开，内环口的结扎必须高过切开的腹膜。术后脐部切口用5-0可吸收线缝合腹膜，体表切口消毒后用医用胶粘合。为保证手术安全，本组操作均由我科完成腹腔镜腹股沟斜疝手术1 000例以上的副主任及以上医师完成。

2 结 果

手术均顺利完成，3例嵌顿疝患儿均在腹腔镜下完成嵌顿疝复位，1例患儿剪开腹膜复位，无中转开腹。7例发现对侧隐匿性疝，同时行腹腔镜下疝囊高位结扎术。复位后手术时间平均(15.4±4.2)min。在气腹建立的情况下，排空阴囊积气后无阴囊再次肿大。术中可确认无输精管及精索血管结扎，术后4～6 h进食，1～2 d出院。术后随访1个月～4年，平均(2.0±0.5)年，患儿临床症状消失，随访未见阴囊血肿、鞘膜积液、隐睾情况；1例嵌顿疝患儿术后6个月出现睾丸萎缩，无腹股沟斜疝复发病例，腹部外观满意(图3)。

图1 经腹膜外越过输精管及精索穿过内环口内半圈，箭头：输精管

图2 由经腹膜外将内半圈已放置 的缝线牵出体外

图3 体外双重打结，线结深埋， 箭头：已完成手术侧外观

3 讨 论

腹股沟斜疝在儿童中高发，需要手术治疗，新生儿腹股沟斜疝有其自身特点，如手术操作困难、麻醉风险较高。对于不属于反复嵌顿或无法复位的患儿，为避免麻醉等风险，有学者建议可适当延迟手术[5]。但另一方面，有数据表明新生儿及早产儿人群，腹股沟斜疝发病率更高，而且更加容易出现反复嵌顿，或嵌顿后无法回纳，同时患儿幼小，不能及时发现病情，严重时甚至出现嵌顿内容物坏死[4，6]，威胁患儿生命[7]。建议条件允许时，应尽早选择手术治疗。因新生儿腹腔较小，局部解剖结构小，疝囊组织容易撕裂，操作困难，麻醉风险较高，多选择腹股沟切口腹膜外或开腹手术[4]。由于为开放性切口，同时对局部解剖的破坏，术后患儿往往疼痛明显，容易出现复发、感染、睾丸萎缩等并发症[8]，住院时间延长导致医院感染率增高[9]。近年，随着麻醉技术的进步[10]及微创手术在儿童外科领域中的广泛应用，腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术较传统开放手术优势明显[11-13]。经过临床实践发现，腹腔镜疝囊高位结扎术具有手术时间短、创伤小、康复快、不破坏局部解剖、切口美观、可发现对侧隐匿性疝等优点[14]。同时腹腔镜下可清晰暴露内环口，直观观察嵌顿内容物及其血供，内环口结扎能达到理想的高位，疗效确切，具有无法比拟的优势[15]。本研究中，术后4～6 h患儿即可进食，疼痛轻微，除家属要求住院观察外，术后留观一晚即可出院，康复快，大大减轻了患儿的痛苦，减少了医院感染的发生，缩短了术后恢复时间与住院时间。

手术微创及快速康复是现代外科的发展方向[16-18]，与传统外科相比，目前新生儿外科也逐渐倾向于微创治疗，微创技术逐渐成熟[19]。一定的操作空间是腔镜手术顺利实施的必要前提，由于患儿幼小，腹腔内容物较多，不能像较大儿童甚至成人一样采用比较大的腹腔压力以获得较好的操作空间[20]，需要适当调整气腹压力，本组2例患儿气腹耐受较差，为保证生命安全，压力调至4 mmHg。如何在低气腹压的情况下顺利完成腹腔镜手术，我们借鉴了腹腔悬吊的方法，以增大腹腔空间[21]，助手扶镜时同时将肚脐向外提，手术床向头端倾斜约20°，同时麻醉配合，使患儿腹壁肌肉足够松弛，内环口处完全暴露，以赢得操作空间，采用该方法后患儿在4 mmHg的压力下获得了较好的暴露，顺利完成疝囊高位结扎术。

对于充分麻醉下仍无法复位的嵌顿疝，多采用开放手术[22]。为减少创伤，顺利完成腹腔镜手术，我们采用内环口处腹膜切开，必须注意切开部位一定避开血管区域，切开范围尽量小，以能复位嵌顿内容物为宜，且尽可能靠向疝囊低位，切口不能过大，以免增加复发风险。复位后结扎内环口时需将切口结扎在疝囊内，不遗留在腹腔，以维持腹膜的完整性。因此我们建议对于新生儿的腹股沟斜疝手术，因操作空间、操作范围有限，操作手法精细，需由手术经验丰富的医生完成。文献报道[13]，对于儿童患者，腹腔镜下腹股沟斜疝手术方式较多，目前主要的腹腔镜腹股沟斜疝手术集中在腹腔内荷包缝合或“N”形缝合内环口[15，23]，除脐部观察孔外，额外置入操作钳及持针器用不可吸收线环形缝合内环口腹膜层一周。虽然取得了一定疗效，但操作相对复杂，学习曲线较长，手术时间较长，术后容易出现鞘膜积液、复发等并发症[3]。此外，有学者采用腹腔镜辅助，经皮腹膜外结扎内环口，体外打结，一般采用自制疝针或专用疝针通过腹膜外先套半圈，另半圈引线出体外打结[24-26]。相较腹腔内缝合，术中因操作完全在腹膜外，腹腔内操作较少，腹腔内副损伤的风险相应降低，对气腹压力要求不高。因此，结合新生儿手术耐受差、气腹对呼吸影响较大、腹腔空间较小的特点，体内缝合结扎内环口操作困难，我们选择本研究中的术式治疗腹股沟斜疝，效果确切。

腹腔镜手术治疗新生儿腹股沟斜疝是安全、可靠的，效果良好，手术时间短，局部创伤小，具有一定的临床推广价值。