中国医科大学附属盛京医院 肖 刚,于晓鹏,王越市,夏慧霞,刘欢欢,于 宏
胆囊囊肿是罕见的胆囊良性病变[1],极少数为先天性,大部分为后天性原因导致囊肿形成[2-3];可伴有慢性胆囊炎,临床表现为右上腹疼痛或不适,偶可出现黄疸,也可无明显症状。胆囊囊肿合并胆囊息肉伴慢性胆囊炎国内外尚未见报道。现将中国医科大学附属盛京医院收治的1例胆囊囊肿合并胆囊息肉伴慢性胆囊炎患者的临床资料报道如下,并进行回顾性文献复习。患者女,47岁,主因体检发现胆囊肿物5 d入院,追问病史患者近3年偶感后背轻度不适,进食油腻食物后可诱发,可自行缓解,无发热寒战、恶心呕吐等症状。查体:皮肤巩膜无明显黄染,腹平软,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张;Murphy征(-),肝脾未触及。实验室检查肝功能及肝胆胰癌系列等均无明显异常,总胆红素30.8 μmol/L,直接胆红素11.5 μmol/L,间接胆红素19.3 μmol/L。我院腹部超声提示胆囊息肉,胆囊颈部肿物。增强CT提示:胆囊颈部异常密度团块。完善相关术前检查后,排除手术禁忌证,在全麻下行单孔腹腔镜胆囊切除术(图1、图2),术中见胆囊与胆总管轻度粘连。切除胆囊后剖开见胆囊息肉两枚,颈部黏膜下见囊性包块,内容物为白色粘液样液体,黏膜光滑,壁厚0.3 cm,送术中冰冻病理回报:考虑良性。术后标本(图3)病理诊断为:符合胆囊单纯性囊肿,胆囊胆固醇性息肉,慢性胆囊炎。术后第1天复查总胆红素29.1 μmol/L,直接胆红素10.5 μmol/L,间接胆红素18.6 μmol/L。第4天顺利出院,随访6个月,复查胆红素恢复正常,未诉特殊不适。
图1 胆囊颈部为囊肿所在(白色箭头)、胆囊管(黑色箭头)
图2 胆囊切除后胆囊床(白色箭头)
图3 术后标本
讨论 (1)病因及发病机制:胆囊囊肿国内报道较少[2],且很少单独出现,常合并胆道感染,伴或不伴结石,少数合并腺肌病。本例胆囊囊肿患者,合并胆囊息肉伴慢性胆囊炎,查阅相关文献未见报道。胆囊囊肿的病因目前尚不明确,一般有先天性或后天性两种;其发病机制目前也不十分清楚,有学者[1,3]认为,可能与前肠纤毛上皮发育异常有关,通常发生在膈肌之上的肺、食管等,少见于肝脏、胆囊、胰腺等膈肌之下的脏器。有学者[4]认为,与胆囊内壁凹陷形成的憩室相关;也有学者认为[5],与胆囊腔、胆囊管粘连导致其闭锁有关。胆囊壁内有很多的罗-阿氏窦,继发炎症或结石阻塞时会导致窦口闭塞,而内陷的黏膜仍继续分泌囊液,使囊液不断堆积,其内可含有类黏蛋白、胆色素、胆固醇结晶等物质,最终形成胆囊囊肿,少数情况下可出现胆囊穿孔。胆囊息肉也与胆囊的慢性炎症[6]及胆汁瘀滞有关。本例患者因囊肿位于胆囊颈部,可能压迫胆囊管导致胆汁排出不畅使胆汁瘀滞。但胆囊息肉与胆囊囊肿的发生是否存有直接关系目前尚不清楚。(2)临床表现:其临床表现与囊肿位置、大小有关,不发病时一般无临床症状,但合并结石时可有慢性胆囊炎的临床表现[2,7],如进食油腻食物后出现右上腹隐痛,部分患者可伴有腰背部放射痛;囊肿位置靠近胆囊颈部或发生炎症水肿时,可压迫胆管,造成胆汁排泄不畅,导致黄疽。病程一般较长,因此常继发胆结石、胆道感染,甚至有急慢性胰腺炎的报道。也有学者认为[8],囊肿较大或反复炎症导致胆道周围组织粘连时,可压迫下腔静脉导致静脉回流不畅,增加肝硬化、脾大、脾功能亢进的发病率。本例患者进食油腻食物后偶感肩背部疼痛,表现为反复发作的慢性胆囊炎症状。
实验室检查不能确诊本病。如无胆囊炎或慢性胆囊炎,血常规检查可无明显异常,而合并胆囊炎急性发作时,可有白细胞升高,中性粒细胞百分比升高。本例血常规检查并未出现异常。肝酶、胆红素检测一般正常,但囊肿位于胆囊颈部并伴有反复的炎症刺激,使其与周围组织间出现粘连,可使肝总管或胆总管狭窄从而造成胆道梗阻,使胆红素升高。本例患者肝酶在正常范围内,胆红素轻度升高,且于术后一段时间内恢复正常。
鉴于此病的临床报道少,术前影像学检查很难诊断,常被描述为憩室、肝囊肿等。腹部超声检查[9-10]可较好地观察大于1 cm病灶的来源。此病变常表现为低回声囊性包块,但研究表明[11],超声也可能提示病灶为高回声。有学者[12]称CT和(或)磁共振胰胆管造影检查可显示囊肿与胆囊相邻,提示起源于胆囊或胆囊管,CT平扫中,相较周围肝实质而言,病灶可呈现为低密度、等密度或高密度;增强扫描后病灶并不显示强化。在MR影像中,病灶表现在T1加权像上为高信号、等信号或低信号,在T2加权像上显示高信号或等信号。文献指出[2,12],可能因囊内容物的粘度、钙化程度、胆固醇含量等导致影像学表现不同。术后病理仍是确定胆囊囊肿的金标准[12],通常表现为覆盖有圆柱形纤毛粘液分泌上皮的薄壁,所述上皮分布在含有平滑肌纤维的结缔组织中[5]。口服造影剂的胆囊造影检查[13]有时能看见类似于双胆囊的影像,但对于诊断胆囊囊肿的特异性不高。血管造影[11]对诊断并无太大作用,但能判断血供是否丰富,有助于鉴别恶性肿瘤。而对于胆囊息肉而言,腹部超声的诊断率很高,一般无需过多检查。本例患者术前考虑胆囊肿物、胆囊息肉,术中冰冻提示良性,术后病理确定为胆囊单纯性囊肿、胆固醇性息肉、慢性胆囊炎。
因胆囊囊肿发病率低,无特异的临床表现,术前实验室检查及影像学检查无特征,因此术前难以确诊,病理活检是诊断该病的金标准。术前应尽可能排除胆囊腺癌等恶性疾病,如无法排除,术中可行冰冻病理检查,以判断是否为良性,决定手术方式。治疗应尽可能以腹腔镜手术为主[8,14],但必须小心,因有炎症时,周围粘连可能较重,容易损伤胆管或周围脏器;术中发现胆管结石或胆道狭窄时,也可联合胆管切开探查,必要时T管支撑引流防止狭窄。有条件的医院可行单孔腹腔镜胆囊切除术[15],因具有手术创伤小、康复快的优点,且术后瘢痕小,外观基本不可见,美容性较好,因此越来越多的良性胆囊疾病选用此术式,具有独特的微创优势及较高的认可度。笔者所在科室常规开展单孔腹腔镜胆囊切除术,技术十分成熟,因此本例患者在完善相关检查后,虽然胆红素稍有上升,但术前及术中并未发现胆管异常,且术中行冰冻病理检查提示良性,因此行单孔腹腔镜胆囊切除术,术后患者恢复良好,顺利出院。
总之,对于胆囊囊肿应早期行超声、CT、磁共振胰胆管造影等检查,如伴有相应的右上腹不适或胆囊炎症状,应及早微创手术治疗,以减少胆道感染或结石等并发症的发生。