腹腔镜直肠癌术中应用腹横筋膜阻滞与镇痛泵的效果对比

廖新华，车向明，贾宗良，曹智平，樊 林

(1.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安，710061；2.西安交通大学第一附属医院彬县分院)

直肠癌是我国多发的恶性肿瘤之一，城市人口近年发病率呈快速上升趋势。直肠癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，如何提高患者手术的体验，减少手术带来的痛苦是重要课题。快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是目前外科治疗的先进理念，通过有效镇痛，优化围手术期流程，减少创伤，可达到减轻患者痛苦、加快术后康复的目的。ERAS的核心理念即镇痛与微创。腹腔镜手术已成为直肠癌手术的标准术式，并写入指南[1]。由于腹腔镜技术、机器人手术的进步与推广，使得直肠癌手术更容易开展ERAS[2-3]。术后镇痛是ERAS的重要方面，随着近年腹横肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滞在腹部外科的应用，使镇痛选择更多。目前，应用最多的术后镇痛方式仍是患者静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)。本研究对比分析了TAP与PCIA在腹腔镜直肠癌根治术后的镇痛效果及术后恢复情况，以评估两种镇痛方式，为直肠癌术后镇痛治疗提供客观数据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2016年12月西安交通大学第一附属医院普通外科收治的42例直肠癌患者，术前未行放化疗，病理确诊为直肠腺癌，肿瘤距齿状线7～15 cm，无手术史(排除腹腔镜胆囊或阑尾切除术)，术前无明显手术禁忌证及远处转移。使用随机数字法将患者分为TAP组与PCIA组，每组21例。

1.2 手术方法 术中未发现远处转移，均行腹腔镜辅助直肠癌根治骶前吻合术，无一例中转开腹。采用5孔法施术，脐上1 cm处穿刺10 mm Trocar，平脐右侧锁骨中线穿刺5 mm Trocar，右侧腋前线髂前上棘上方 2 cm处穿刺12 mm Trocar，第5孔取标本时变为辅助切口，为左侧下腹部经腹直肌切口，长约5 cm。

1.3 镇痛方法 TAP组：切皮前超声引导下行TAP(图1)，药物为0.5%罗哌卡因20 mL。PCIA组：PCIA配方为舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+生理盐水至100 mL。患者术后连续3 d予以氟比洛芬酯50 mg，q12 h静脉注射。

1.4 术后观察指标 包括：术后首次下床时间(下床后无人扶，自行站立)；术后首次排气时间；术后并发症情况[记录5 d内并发症情况，包括肺部感染(需延长抗生素使用超过72 h)、吻合口出血(需二次手术止血)、吻合口漏、有症状的下肢深静脉血栓]；记录术后 6 h、18 h、30 h、42 h、54 h、66 h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0进行数据分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，两组间VAS评分采用两因素重复测量方差分析，组内不同时间点VAS评分采用单因素重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者年龄、性别、手术时间、术中出血量、肿瘤分期差异无统计学意义，保证了研究对象的一致性，术后均无明显并发症发生。TAP组术后首次排气时间优于PCIA组，术后首次下床时间差异无统计学意义，见表1。

两因素重复测量方差分析通过学生化残差分析，经Shapiro-Wilk检验，两组数据服从正态分布(P＞0.05)；通过学生化残差是否超过±3标准未发现异常值，经Mauchly's球形假设检验(P＞0.05)，不同镇痛方式、时间效应的交互作用对VAS评分的影响无统计学意义，F(2.040，40.793)＝ 2.465，P＞0.05。 不同镇痛方式对于术后VAS评分的主效应具有统计学意义，F(1，20)＝ 6.240，P＜0.05。 TAP 组 VAS评分较 PCIA 组低 0.444(95%CI：-0.816～-0.73)，P＜0.05。时间因素对于术后VAS评分的主效应具有统计学意义，F(3.121，64.423)＝ 29.259，P＜0.01。 不同镇痛方式下VAS评分在不同时间点估算边际均值见图2。两组组内比较采用单因素重复测量方差分析，其中TAP组主体间效应检验F＝288.488，P＜0.01，其中VAS 42与VAS 54评分高于VAS 6、VAS 18、VAS 30及VAS 66，VAS 66低于其他时点；PCIA组主体间效应检验F＝386.155，P＜0.01，其中 VAS 30评分高于VAS 6、VAS 18与VAS 66，VAS 66低于其他时点。

表1 两组患者手术相关指标的比较(x±s)

3 讨 论

直肠癌为高发的肠道恶性肿瘤之一，在我国，直肠癌的发生率、病死率均呈上升趋势，是影响我国人民健康的重要疾病之一。腹腔镜技术及ERAS在结直肠外科发展迅速。在一些中心，超过80%以上的直肠癌手术采用腹腔镜技术，甚至部分中心已经采用了经肛全直肠系膜切除术与经自然腔道取标本手术，进一步减少创伤。ERAS的两个重要方面是微创与镇痛，这两方面相辅相成，都做到优化才能使患者受益，获得真正的快速康复。

目前，术后镇痛的主要原则是多模式镇痛与个体化镇痛，单一的镇痛方式已不能满足现有的ERAS需要，一些传统的镇痛方式也在发生改变。PCIA已经在临床上使用了很长一段时间，其为外周循环可自控性镇痛，在过去是术后镇痛的首选。但PCIA存在很多问题，尤其镇痛药物的成分。镇痛泵首选的镇痛药物为阿片受体激动剂，对胃肠道有抑制作用，会出现恶心、呕吐及抑制肠道蠕动。尽管目前使用了换代药物如舒芬太尼，并在泵内加入了止吐药物，但其对肠道的抑制作用仍较明显[4]。胃肠外科医生对于肠道功能恢复的特殊要求，需要新的术后镇痛方式来加速胃肠功能恢复。

图1 超声引导下TAP阻滞示意图

图2 两组患者VAS评分在不同时点估算边际均值

TAP是近年发展较快的术后镇痛方式，尤其在下腹部手术中效果更加显著[4-7]。研究表明，TAP能降低患者术后静息与运动VAS评分及对阿片类药物的使用[8]。本研究发现，TAP组术后42 h、54 h VAS评分高于其他时点，与上述研究结果一致。本研究还发现，TAP组术后6 h、18 h、30 h VAS评分优于 PCIA组，而在42 h后差别消失。这可能由于以下两种因素造成：(1)局麻药物罗哌卡因的半衰期导致24～48 h后局麻的镇痛效果逐渐降低。(2)局麻药物的毒性限制了阻滞时的药物剂量。因此半衰期更长、安全性更高的药物是今后探究的目标。研究发现，使用TAP能缩短排气时间、提高手术安全性。原因可能是避免了阿片类药物对肠道的抑制作用，使排气时间较PCIA组缩短。进一步表明TAP对于术后快速康复、手术安全的促进作用。TAP多在超声引导下进行，对于大多数中心而言可常规操作，能避免穿刺造成的副损伤，如腹腔内注射、误入血管内等，同时还可进行麻醉效果的质量控制。进行TAP阻滞操作时，因术前腹壁完整性较好，药物可较好地扩散、渗透。由于腹壁神经分散行走，要取得较广的阻滞范围必须用较大容量的药液或多点注射，成年人单侧注射量为罗哌卡因1.5～2.5 mg/kg，最大剂量100 mg[9]。对于没有超声引导的基层医院，麻醉后可使用腔镜进行麻醉评估或引导，这也是一种较好的控制方法。

综上所述，TAP阻滞是一种有效的腹腔镜直肠癌术后镇痛方式，与传统镇痛方式相比，在镇痛效果、肠道功能的恢复及麻醉操作方面均具有优势，可加快术后康复，减少术后疼痛，值得推广。